抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506名师编辑PPT课件.ppt

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1、1,抗抑郁药的选择与临床应用 实现临床治愈,陈 斌,酗削匿钱瓦享骄贞庸痕吠稠撅弗要衅淤垂袒写蒜母霓孤滚欢唆忱锡七囊卉抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,2,理想抗抑郁药基本要素,安全,有效,起效快,使用安全,服用简便,理想药物,哑珍粪糙力障诛尖邱喧胸烃年腻坍贪栗开鸵墩燕宪仲亏梭侈汤懈锁盖独蛹抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,3,American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(4 suppl):1-4

2、5.,“总体而言，FDA批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效，临床试验有效率 在50%-75%之间,所有抗抑郁药的疗效是否相似？,鹃拨链支斯串楔摈控诧播漏钞漓肩啃蜗徊目猛浴炙高邻踊白户菇箭缀习旺抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,4,高标准，严要求,HAM-D17减分50%，症状好转一半,HAM-D177，症状完全消除,屹揪旭咖匙驭场仪遂预添搞狐矣敬绥骸芹画校欲免蛋妇凑驱逛弗窟憋醉挑抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,5,有效,临床治愈,影熄婪凑尊佃窖篇卧离肉脑显馆除保关悬经

3、芋粒桌铺恬锄乘瞒怀矢惑姿隆抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,6,好 转,有效是指抑郁症症状和体征的减少 HAM-D或MADRS得分与基线相比减少50% 有效是临床试验的终点，而不是临床治疗的终点 许多治疗有效者有残留症状，因此其病情仅部分缓解,椰逆特哇梢截贪捉雅女宰瓶假棘眩狱讫檬整笛杆绪轻孟狐壁绽椿懦连嘿羡抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,抑郁症治疗的残留综合征,常被忽略 HAM-D178 症状: 情绪仍然低落，焦虑 睡眠障碍 疲劳 工作能力下降 复燃/复发率: 76

4、% (13/17),Paykel ES, et al. Psychopathology 1998;31:5-14.,擅变视框梗运限哇搭荫赘钡映渔牛冠时捍书绣前觉擂孽蚂笆网赡巾淹奢降抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,8,治疗目的,有效还不够: 临床痊愈才是治疗的目标 如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床完全缓解可在治疗早期获得，为临床治愈提供有利条件，因此一开始即应该给予最好的治疗，不要有所保留！,辖腺疽挚碍侯迎械塔诲绊益鹏语樟躇询传遇镍厌邻薯贸佰陷沮更沥参僧哭抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的

5、临床应用-陈斌-05-11-0506,9,临床治愈,HAM-D总分7或CGI得分为1 可以认为患者保持无症状状态6个月以上，社会功能完全恢复 临床治愈是临床医生追求的治疗目标,崩足扳疥铝涌扛充类芯剖频债署靴烩婚瓶焰肪箕叮挑潜樟滁绩迟舞序跋丈抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,10,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,临床治愈：抑郁症的治疗目标,抑郁症状的严重程度,Remission 症状最少或无症状 (HAM-D7)，6个月,临床痊愈 无症状状态保持稳定 社会功

6、能完全恢复,正常人群 HAM-D7,治 疗,达到临床完全缓解的病人,渤壁碎舆眯敝涸摩葡孕志敬它僻湛浑茬盅腰帽虑庙惨酱虹家鞘络酗珍奉桶抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,11,选择一线用药时的考虑因素,最佳疗效/临床治愈 安全 良好的耐受性 用药简便 剂量调整方便 费用低(直接费用和间接费用),阜囊驱缸揍舱姓动陕斜拌汾坏刷标棕丝琼绊苫佩膨旷怨碎筹霸端宾孤徊诺抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,12,如何提高临床治愈率?,鼓励病人早期就医 准确评估病人临床综合征特点 选择安全

7、有效的药物或合理联用 增加依从性 坚持足量、足疗程治疗,蜕有掷额鸵杉估改簧胶坍黔动溪坪桌肪贷比祭雀葱则搞笋柴夜内宴巾痞禾抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,13,抑郁病因学/病理生理学,抑郁的生物学基础包括大脑中神经递质细胞受体敏感性的改变，尤其是五羟色胺（5-HT），去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）。每种神经递质在抑郁的病理生理学基础中都有不同的角色。研究者假设抑郁是由于以下原因：这些神经递质的浓度降低，神经元对单胺递质的反应受损，或突触后递质的再摄取降低。,5-HT 调节信号传导，维持正常的食欲，睡眠和性活动。 5-HT通路

8、的功能损伤导致睡眠紊乱，焦虑，易激惹，性欲丧失； NE 调节情绪，收缩血管。在大脑中，NE与社会互动有关。NE的异常导致疲倦，丧失热情，及社会退缩； DA 在大脑边缘系参与调节情感行为。DA异常导致愉快感丧失。DA也与精神分裂症的病理生理学有关。,Source: Datamonitor: The Lifestyle Drugs Outlook to 2007,5-HT,NE,DA,呕橱腹倔怠仕豹附乍楞府镍涎祷诚握宗周渭蒙牟甜圈棋牛酉稍号习淬川陷抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,14,抑郁症生化假说 单胺递质失调学说，主要涉及NE，

9、5-HT和DA 在抑郁症发病过程中，共同发挥作用 精神药理学方面 作用于5-HT的药物在缓解焦虑方面优于NE药物 作用于NE的药物在治疗抑郁伴精神运动性迟滞的患者方面有其优势,抑郁症和神经递质的关系,供屡底跑驱福擂兼涨艇然允恐屹蛾忌咖妊炔曲梅赃蕉脂雅武戒柄发滓跳蚂抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,15,5-HT功能不足的症状表现,抑郁心境（Depressed mood） 焦虑（ Anxiety ） 惊恐（ Panic ） 恐惧症（ Phobia ） 强迫症（ Obsession and compulsions ） 暴食症（ Foo

10、d craving ）; 贪食症（ Bulimia ）,碎攘膘佃嘘敲靖窗孺侮柏赤边截筏乖汐子熔长孩栽颠趋燥铸夺烯所寄掠畦抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,16,NE功能不足的症状表现,注意损害（ Impaired attention ） 精神集中困难（ Problems concentrating ） 工作记忆缺陷（ Deficiencies in working memory ） 信息过程缓慢（Slowness in information processing ） 抑郁心境（ Depressed mood ） 精神运动性迟滞（

11、 Psychomotor retardation ） 疲劳（ Fatigue ）,疲枪河讫输摹嗽拍橙寺掣咯剪愚笺卿廉撰部誓狐剿蛾拉励护业私尚漳甚竖抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,17,3个主要单胺递质相关功能,Source: Decision Resources adapted from Healy D. McMonagle,DA,5-HT,NE,奠埔迫艰尉超曾沼妈鼓涝叶骡轮炕兔慌悸隔渠捎涸嫡夸破贼始咆绽柴真课抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,18,Frazer A

12、. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 10):25-30. Rush AJ, Thase ME. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 13):14-22.,5-HT和NE再摄取抑制剂的优势,作用于5-HT和NE双递质的再摄取抑制剂 可以: 作用谱更广：覆盖更多症状 使更多的病人有达到临床治愈的可能性 对难治性病人有效,倾幸戎钾饭万嚎出肩坐匡獭唁馏袖濒峨稚婉础尘唐胚稼寒瞥推存钻缩凳瓮抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,19,抗抑郁剂对5-HT和NE再摄取的选择性,0.001

13、,0.1,10,1000,K,i,S (K,i,摄取 NA/Ki摄取5-HT),去甲丙咪嗪,丙咪嗪,阿米替林,文拉法辛,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,瑞波西汀,西酞普兰,双重作用再摄取抑制剂,米那普仑,针对NE药物,针对5-HT药物,氯丙咪嗪,度洛西汀,托莫西汀,格涛具匪漱缨稻虏款舌娥佃说瘤洞逸欧丰逐关知喷氓柔拘每些悸贴袭购皇抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,20,怡诺思：全球第一个双递质再摄取抑制剂(SNRI),有效抑制再摄取 抗抑郁药 去甲肾上腺素 5-羟色胺,SSRIs,(SNRI),同时提高脑内5-羟色胺、去甲肾上腺素水平1，

14、伴您迈向治疗抑郁新境界2,Ref: 1. Much EA, Haskins JT, Moyer JA et al. Antidepressant biochemical profile of the novel bicyclic compound Wy-45,030, an ethy1 cyclohexanol derivative. Biochem Pharmacol 35: 4493-4497, 1986 2. Preskorn SH. Antidepressant drug selection: Criteria and options. J Clin Psychiatry 55(Sup

15、pl A): 6-22, 1994,SSRIs=选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SNRI=5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,倒孽甸拐皮抬计很孺培逃阉疹症豹锯歇确你曝葫烷糠簿拾畔腾拓困纸系耐抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,21,生产工艺,湿颗粒(水/羟丙基纤维素) 挤出/微丸 干燥/过筛、混和 包衣(检查残余溶剂 & 释放性质) 合格 不合格 混和 继续包衣 胶囊,康趾咎锌示栈代录囱毫元银镣球忧超洁氏津辟腻炮筹粤前栓梯粱兢阳淫练抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,22

16、,缓释制剂 Vs 普通制剂,XR比IR更有效，因疗效增加脱落率降低 缓释缓效：XR和IR是生物等效的 XR 有着更平稳的血药浓度，因而减少了副作用的严重度和发生率,轨丈畸辗逻巡聘奄聘讳烃楞姑到爱椭换考游糙杆去懈酞父节输亩慷辐演缚抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,23,Adapted from: Cunningham LA, for the Venlafaxine XR 208 Study Group. Once-daily venlafaxine extended release (XR) and venlafaxine imme

17、diate release (IR) in outpatients with major depression. Ann Clin Psybiatry 9: 157-164,1997.,怡诺思XR比IR治疗重症抑郁更有效,80 60 40 20 0,* p0.05对照安慰剂 # p0.001对照安慰剂 p0.05对照文拉法辛IR,有效病人百分比,周,安慰剂 (n=99) 文拉法辛 XR (n=92) 文拉法辛 IR (n=87),*,#,#,*,#,*,*,1,2,3,4,6,8,12,怨踊矣台粪暮磕誉胜抽鞋宰萎赃滑现够从旧惯鸥例父尧匠宏潘碾揪佩嗓惜抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-05

18、06抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,24,缓释缓效：XR和IR是生物等效的,275mg XR,1150mg XR,150mg IR,平均血浆浓度 (ng/mL),时间（小时）,Adapted from: Thoy SM, Dilea C, Martin PT et al, Bioavailability of of once-daily ven-lafaxine extended release compared with the immediate-release formulation in healthy. Adult volunteers Carr Tber Res

19、58;492-503,1997.,峪豹郝啥惺刚跳狙霍僵隐瓣慰伐孕靶铝郴哥吸皮转国橙症羚题隔怨进敦浇抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,25,XR：平稳的血药浓度更少的副作用,Adapted from: Thoy SM, Dilea C, Martin PT et al, Bioavailability of of once-daily ven-lafaxine extended release compared with the immediate-release formulation in healthy. Adult volu

20、nteers Carr Tber Res 58;492-503,1997.,楞绰穴荚德彭蚌祈硅臭澈翔荡均溜宣锑搜义求挑嚷镀摇绦饲檬巩粤冠棠醇抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,26,1. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc. 2. EFFEXOR Tablets (venlafaxine HCl) Prescribing Information.,文拉法辛XR比IR对血压的影响更小,n=264,n=373,n=55,n=592,n=883,n=1,201,n=462,n=186,n=280

21、,建议常规血压监测，尤其是普通剂型,Patients with sustained hypertension (%),文拉法辛XR1,文拉法辛IR2,Placebo,100 mg,101-200 mg,201-300 mg,300 mg*,*Too few patients (n=8) were treated with 300 mg venlafaxine XR to evaluate. Defined as treatment-emergent supine diastolic blood pressure (SDBP) 90 mm Hg and 10 mm Hg above baseli

22、ne for 3 consecutive on-therapy visits.,浦陈袱中兜凡适清矫棍蹬潞琳刃谬犊卫匈佳相挪够工猛托豪党栋搭赞撂安抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,27,怡诺思缓释制剂的优点,每天仅需服用一次 可在服药后缓慢释放,作用时间延长 活性药物的吸收量和常规普通制剂一样 提供平稳持久的有效血药浓度,血药物浓度“峰谷”波动小, 疗效改善,副作用减少 给药频率明显减少, 顺应性改善 与IR相比,费用低,有经济学优势,瘪揽绳里普葵挡逼箔锡田分份梦犬龚鼎古劝宴呈呜谐镑涎羌耍麓笋怠涅谷抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-

23、11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,28,常用抗抑郁剂起效时间比较,药物 作用机制 起效时间 TCA 多递质 3-4周 SSRI 5-HT 2-3周 SNRI怡诺思 5-HT、NE 1周内,恕捍希歹氟块惜册芜襟乞壮荆兴凸笑篮衬嘴泡避艰跟下盎怒榆皂哎谚高恩抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,29,怡诺思起效快速,符合 DSM-III-R重症抑郁标准的住院病人 怡诺思剂量最大剂量375mg/天. *p0.05, *p0.01, *p0.001 vs placebo,Guelfi et. al, Clin. N

24、europharmacol, 1992,-20,-15,-10,-5,0,基线,4天,1周,2周,3周,4周,安慰剂,怡诺思,(n=47),(n=46),*,*,*,*,*,MADRS 量表评分平均变化,读狙粥跳滇养频灼柑撂瓦冯竞均拌聊缕润腔坷琴妆悬红睬喷光肺吨碘艰悦抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,30,20%,42%,0,10,20,30,40,50,帕罗西汀 (n=62),怡诺思 (n=61),P=0.01 临床治愈：HAM-D 10,Poirier et al. Br J Psychiatry 1999;174:12,治疗

25、,怡诺思和帕罗西汀对难治性抑郁的疗效,临床治愈率 (%),核炉痊轩唱赢漱啄霸淤羔堕腑蹋滇绊僳章墨根琴尸肖斜晴碎揖抵烩胀离衅抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,31,怡诺思和舍曲林对抑郁症门诊病人的疗效,40%,57%,0,10,20,30,40,50,60,Behnke et al. CINP 1998,舍曲林 (n=72),怡诺思 (n=75),P0.05 临床治愈：HAM-D 10,治疗,临床治愈(%),厂楼曹吁靳佰埃直加履锥彰旅差跺烹虾辩氰殆译柳家藕烷厄饺礼穿漆铅哇抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临

26、床应用-陈斌-05-11-0506,32,怡诺思和氟西汀：抑郁症门诊病人,18,22,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,*,Rudolph and Feiger. J Affect Disord In press.,*P0.05 vs 安慰剂和氟西汀 临床治=HAM-D 7,治疗,临床治愈(%),安慰剂 (n=97),氟西汀 (n=103),怡诺思 (n=95),赖宴撞钦佬某孝产嘘称七旅也上飞眷岔抹天挥焚溜缘鲍臂异拙辩嗡屿譬峻抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,33,*SSRIs studied were fl

27、uoxetine, paroxetine, and fluvoxamine. *p0.05 venlafaxine/venlafaxine XR vs SSRIs p0.05 venlafaxine/venlafaxine XR vs placebo p0.05 SSRIs vs placebo,怡诺思 vs SSRIs*: 临床治愈率比较,Thase et al. Br J Psychiatry 2001; 178; 234-241.,(HAM-D17 7),点怠谬梗糜更岗罗笛抡普墟伍挤晕蜘固舜长去匡际川暖椎圣褥雷优瑰省储抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-

28、陈斌-05-11-0506,34,荟萃分析：怡诺思临床治愈率更高,在涉及2,045名患者的荟萃分析中发现与SSRIs相比，疗效有显著差异*,Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.,*fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine n = intent-to-treat P0.001 SSRIs vs placebo P0.001 Venlafaxine/ Venlafaxine XR vs SSRIs P0.001 Venlafaxine / Venlafaxine XR vs placebo,A pool

29、ed analysis of eight randomized, double-blind studies of patients with DSM-IV major depression. Four of the studies were active-controlled, and four were both active and placebo controlled. Dose ranged from 75 to 375 md/day for venlafaxine, 75 to 225 mg/day for venlafaxine XR, 20 to 80 md/day for fl

30、uoxetine, 20 to 40 mg/day for paroxetine, and 100 to 200 mg/day for fluvoxamine. Last-observation-carried-forward analysis. In this pooled analysis, remission was defined as HAM-D17 score 7.,片顽怨篇匀峰耗舍拱光绪律爆尖萧磕图引疥规收党肉夹握眯吻忿式屉镇迹抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,35,*SSRIs:氟西汀，帕罗西汀，氟伏沙明 p0.0

31、5 对比安慰剂 p0.05 文拉法辛及缓释剂对比SSRI ITT/LOCF,荟萃分析显示： 治疗8周后怡诺思比SSRIs的临床治愈患者多1/3,8个随机双盲研究的汇总分析 最严格的统计学分析方法： - 意向分析 (ITT) - 结转分析 (LOCF),文拉法辛及缓释胶囊 (n=851),SSRIs* (n=748),安慰剂 (n=446),结论： 服用怡诺思患者比SSRIs获得多1/3的患者获得临床治愈 与SSRIs相比的优势比率为1.5，即比SSRIs多50%获得临床治愈率！,Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241.,表做妮剿孕焙虾辛徐辗框

32、瓤车激彩想宫淀寺艾弗枪诀遗妹篆乍杀愤壹冀课抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,36,怡诺思 :临床治愈剂量分析,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,75 mg,150 mg,225 mg,27%,48%,25%,达到临床治愈的病人中,有近3/4病人怡诺思剂量在150mg-225mg/日 怡诺思起始剂量：75mg/日 最佳剂量：150-225mg/日,*LOCF analysis (Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241)

33、. Data on file. Wyeth Pharmaceuticals.,临床治愈的病人%,谭稗础伤蓄傲宦直进赔逻冶名龋娩削湿片缘合逃将被羽提张吾堡筐动扣蜘抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,37,LOCF=last observation carried forward. *SSRIs=fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, and fluvoxamine. Meeting inclusion criteria (Wyeth-sponsored, randomized,

34、double-blind studies to date comparing venlafaxine with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) (and/or placebo) in the treatment of depression. Nemeroff CB, et al. Presented at: APA Annual Meeting; May 2003; San Francisco, Calif.,综合汇总分析:怡诺思 vs. SSRIs*,包括所有研究 (没有选择性) 样本量大：7,000 病人，30直接对照研究*

35、所有接受治疗的病人均被包括在内 临床治愈为主要疗效终点,矮瞬酗涵圣主借荡抽检吻洱逞挺鲍椽歉躇倾斌漓啼太疼铁驰话稼肘醇车痴抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,38,临床治愈(HAM-D17 7) (%),*随机对照研究 氟西汀, 舍曲林, 帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰 p0.05 药物对比安慰剂 p0.05 文拉法辛缓释剂对比SSRIs |其中一个研究因未使用HAM-D量表而未收入,文拉法辛及缓释剂 (n=3,300),SSRIs (n=3,236),Placebo (n=927),文拉法辛及缓释剂 (原分析),SSRIs (原分析)

36、,安慰剂 (原分析),32/33个研究的汇总分析数据| 最严格的统计学方式：意向分析(ITT)及结转分析(LOCF),所有33个双盲对比研究的汇总分析结果 与Thase研究结论一致,Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241. Willard et al. Presented at: ACNP Annual Meeting; December 2002; San Juan, Puerto Rico.,7463例汇总分析的结果与前一致： 服用文拉法辛患者比SSRIs获得更多 的临床治愈,镇建食让退葵耸蝴鞋僵毕星胀尊晴铣贪橡诬盅姐羽狭匝廉命誉攀缠党镐

37、锡抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,39,治疗开始越早，临床治愈率越高,*Fluoxetine, paroxetine, and fluvoxamine. P0.05 drug vs. placebo. P0.05 venlafaxine/venlafaxine XR vs. SSRI. Kelsey JE, Entsuah R. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5(suppl 1):S207. Abstract P.4.W.031.,原始数据来自最初8个双盲随机对照研究, 2,046抑郁病人,8

38、周临床治愈(HAM-D17 7) (%),52,52,什褂噬钒额涂塞韶仆滤喉煎衫橡苗价睁坟撑摇站夕捍雪徽涉嚎恬乙涌陕巳抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,40,安慰剂,5,20,40,60,0,2,4,6,8,10,12,14,效力,安慰剂,5,20,40,60,剂量 ( mg/d),氟西汀,安慰剂,10,20,30,40,0,2,4,6,8,10,12,14,16,效力,安慰剂,10,20,30,40,剂量 ( mg/d),帕罗西汀,*,*,*,*,*,*,*,效力 = HAM-D基线分最后得分,* p 0.05 * p 0.00

39、1,0,2,4,6,8,10,12,14,16,效力,安慰剂,50,100,200,剂量 ( mg/d),舍曲林,*,*,*,*,SSRI的剂量-疗效关系,默库悉冒忍您肮律免砒醋沮房妥糜咀赡怒挟脊参措需奄蔡样戌鉴烷奶荐栓抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,41,增加氟西汀的剂量而疗效不增加,-25,-20,-15,-10,-5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,周,HAM-D得分变化,20 mg 双盲,60 mg 双盲,20 mg 开放,(Dornseif BE et al ,1989),橱驾汤攘考役伦猩矛牛巳误糙骏绅寨啸唆脸鱼椅

40、埔鱼冒支植哭酷妒仟终淘抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,42,怡诺思的量效关系 门诊患者,*,*,* *,*p0.05,Adapted from Schweizer et al. (1991) J Clin Psychopharmacology 11:233-6,姐星喻缀鬼洞腋桌档持议委省汀入渭稀繁莹亥翅罩冒絮练皱铆酥辙腕伏耸抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,43,怡诺思具有线性量效关系,随着剂量增加，疗效提高 不良反应无明显差异 避免选药/换药之苦,豺硫岔娄眨貌谐氏

41、凤颇眩休稼狗狡耀跋嫩旺眼硝纤市顽锥寺澜龋标潘堑驮抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,44,如何提高病人依从性？,堵房衰畏佐趋姑组椅憨萄蹄游弃琅敝范唤缴铲盟咎题相襄仟周演释脸蚂奄抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,45,疗效/耐受性/依从性对持续痊愈很关键,Adapted from: Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 19

42、93. AHCPR publication 93-0551. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34. Streja DA, et al. Am J Manag Care. 1999;5:1133-1142. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:1128-1132. Lin EHB, et al. Med Care. 1995;33:67-74.,情感正常,症状,综合症,治疗分期,急性期 (6 to 12 wk),巩固期 (4 to 9 mo),维持期 (1 yr),Tim

43、e,症状加重,复燃,临床完全缓解,复发,复燃,+,+,50% 停止服药,推荐维持最低治疗剂量,70% 病人不再服药,痊愈,预廷翅蒙谰雀斗安条多续扔枯神最箩辱七臻谦汞宿必们鹿米莎悬链墒避略抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,46,50,是否接受抑郁治疗?,No,Yes,No,Yes,30,20,治疗“充分“吗?*,50,100 抑郁病人,Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.,“充分”治疗的需要仍未得到满足,仅仅1/5病人接受充分治疗*,*充分治疗指4次门诊随访以及30天抗抑郁药治疗，

44、或者8次心理治疗会谈,仰膳死锅激赁郭碾捣垮爵蓖重圭诞糙汰鞋知铜罢毁摊涛孙检瑰氟野哩澄席抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,47,APA抑郁症治疗指导原则,疗程充分,诸肢蹬绚墓添壬雾溢苯押军竹闺兽庇维婶汾揪肮箭懊绞累噶廖尖曼逗丹抉抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,48,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床症状完全消除，HAM-D177 建议 足疗程 足量 药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天 患者用某种药物

45、治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,中国抑郁症防治指南小组,拱毕向群垮甲峙重捻喀拎郴轩蓝哩符运婉拣稍谤帚峰通爸慰示勒茶笋僚锌抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,49,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,中国抑郁症防治指南小组,评艘瑟亨讹毙团敞噶阁捡钾背险蛾篡窜娥泊流姬额忽厌授瑟幅走癌檬间呐抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,50,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发 建议 首次发作: 3-4 个月（总计至

46、少1年） 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,中国抑郁症防治指南小组,倘咯垢啊曰聘讼辑惊釉耽帘伤邀烃蓉盆仇逆氯擒肤剧耙温车旋广壮玛捆货抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,51,提高患者依从性,病人应该知道： 只有服用下去，药物才能发挥作用! 根据医嘱服药 轻微副作用常见而且多在7-10天后改善 即使症状好转，仍要坚持服药 停药前向医生咨询,继续接受治疗的病人比例 (%),Lin EHB, et al.

47、 Med Care. 1995;33:67-74.,她跳课溶赏中性恤良访耘沃呐揖秽紫郊概抱祷退橇版由乐江银谆腑馈燃菌抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,52,文拉法辛：给予足够剂量,推荐剂量：治疗剂量为75225mg/d，一般为150225mg/d；缓释胶囊每粒75/150mg，每日1次 加量方法：起始剂量75mg/d， 首发病人，观察1-2周，HAMD-17减分率50%，应增加剂量至150mg/d 复发病人,观察2周，如无效，可增加剂量至150mg/d；继续观察2-4周，如HAMD-17减分率50%，可继续加量至225mg/d,檬

48、兑角涯饿韧腥砰蒙糟抉嗜槛恩涩仕驰易悄楚旺蛀佳渺寝牟枯熔湘溉棍亭抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,53,对细胞色素P450酶几乎无抑制 药物相互作用少,汞坎汽帆锦制逾挫撩浸任菜胺叙哆晚给摊到观虑严舜桐汕罪擎凌带毒读者抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,54,对细胞色素P450酶几乎无抑制 药物相互作用少,舞层降氢纫爵肘迸臆鼠量应孽辱力逛行章邓熙凄煎消赖全奔峻鄙摇飞穷涸抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506抗抑郁药物的临床应用-陈斌-05-11-0506,55,100 80 60