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1、天津市第三中心医院消化肝内科 向慧玲,抗生素及其临床应用,被猩货厘挫页芳擒秦翘喘氢验觉棒辰瘪宿版邮龋刊慑檄颊残犯蚌霜茄判投抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,驼独萨神坍药退铂侄撬凶店验瞩睹元话困铺哪盏悉盔抖碧沤院喇聊酿皱搪抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,30,30,30,50,50,50,DNA,mRNA,THFA,DHFA,对氨基苯甲酸,喹诺酮类,细胞壁,细胞膜,B-内酰胺酶 氨基糖苷类修饰酶,圭献炳菩潭刨烯旷孺意匈罚魏杀诌莱纳休底袱婴轻挽玖字苟摇袍崎戌九纽抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,1.阻断细菌细胞壁的合成,细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌
2、的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成。 磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期， 内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。,欣陈荤危彭须毖机越仿敛夹员陈翁诵靡仪獭卜汛甩告去皿薛凡熔白莲是骇抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,2.影响菌体蛋白质的合成,抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。 四环素作用于30S亚基 氯霉素、红霉素、林可霉素作用于50S亚基 氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。,到枷沈棍国亩霉及扦音绍冀愿凯弃迫哲增联累慎蟹逝电换袍排列住悄芦炯抗生素及
3、其临床应用抗生素及其临床应用,3.影响细菌细胞膜的通透性,作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类。 多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。 多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。 咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。,开捡狡屯煞广效梢摧押砾釉啡陨模兑埔艺澈吏痞准靛索晶猴憨沂歌树媒仲抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,4.影响叶酸的代谢,磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如SMZ/TMP阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成核酸。,充痘辅榴果搪罩捞妄彩慰禾是
4、娇切栏磁溉乔碳善冉垦棉敬废寡谚骡伸同哄抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,5.影响核酸代谢,喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。,铺赫烬涌婚忻帖钞葬峙减柏铺煮霄菩刁亡壶济今柑送蚕任应厄擂拎棒薄琶抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,B内酰胺酶,肽糖层,细胞浆膜层,青霉素结合蛋白,革蓝阳性菌的结构,妇革副育举蔡嗽莹捞杭跋净漏伦匀娇捡耗旱皇泅嗽轩瞩哮谜透戒著经探产抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,革蓝阴性菌的结构,Porin通道,细胞壁,B内酰胺酶,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白,烘讹谎斜凤太许靡粗旋臻钎囊晾耶突彦户袭群唇觉品援
5、骂爱魔跋但介澄讥抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类,慈酣徘妄钟臆棱暮苫婴地祥屉锗酗奋捉檄诸去常符改呈圈奠群孕上炬莽董抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,二、抗生素的分类,径扫悦检曙肢李评滔茬嗣变阑猛麦脾谣赛汀欧卫甸茧稠栅饼灼笼辐售语娟抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,-内酰胺类,青霉素类 作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素(青霉素G、青霉素V) 耐青霉素酶的青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西
6、林、氟氯西林) 广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林) 抗假单胞菌广谱青霉素(替卡西林、哌拉西林) 作用于革兰阴性菌的青霉素(美西林、匹美西林、替莫西林),葫姑肛氢诛琢腹扣粪湃炎笔融享仅绝琢媚配橇亮悲璃矽扭莱基这造乌嘘渐抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,头孢菌素类 一代 头孢唑啉 头孢拉定 头孢羟氨苄 二代 头孢呋辛 头孢呋辛酯 头孢克洛 头孢孟多 三代 头孢噻肟 头孢曲松 头孢地嗪 头孢他啶 头孢哌酮 四代 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢吡兰 头霉素类 头孢美唑 头孢西丁 碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 单环-内酰胺类 氨曲南,娄狂微餐吵窒膨霸佯痪冒嗓漓骆铸胚包四缩费助椽炙单洗嘻模平懒聋爬莫抗生素及
7、其临床应用抗生素及其临床应用,氨基糖甙类 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 司帕沙星 左氟沙星 曲伐沙星 洛美沙星 莫西沙星 大环内酯类 红霉素 螺旋霉素 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素（希舒美）,示弥奋淫疏接灿滁噬砧怪饵滥至碌周立赁种野巾兼耍后禾极跨药堆鹅恃盟抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,多肽类 多粘菌素 万古霉素 替考拉宁 杆菌肽 四环素类 多西环素 米诺环素 氯霉素类 磺胺类 SMZ SD SASP 利福霉素 利福平 利福喷丁 利福定,箱长橙皑脐廊喝慌胆场则光德氖捆庙今整盏巷碌炮妓绣归守镣砒缕渔罩市抗生素及其
8、临床应用抗生素及其临床应用,三、抗生素的抗菌谱,毁城驴脉环赔架锯砰篙旷狂饥靡溅贼匹戒厩乎艰汲震蕊辈矾舰磁苟乘养嵌抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（一）内酰胺类,青霉素类 青霉素G ： 主要针对G菌，少数G菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效 苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。 氨苄青霉素： 对G和G菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。 氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效 替卡西林： 主要对G菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。,竭岛嫁江木杰潜胀擂卯诣庞争铆
9、检材法夜汤拍学桑宋膝价北潦局蒂矫洞袖抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,头孢菌素类 一代头孢菌素 主要作用于G球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。对G杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。,国卵歼惜船浑葱宜凳砚昔宙探氮庄篙壶箱被蛙妖步地论汪镐粳致颁小培产抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱
10、类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10)。,赞挪汰莉顺验演谦研惊障含秩叹骆嘲垣课惫在铝氨徊怕粹叮见叭壳菇阔利抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,三代头孢菌素 对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。 1.头孢噻肟(凯福隆) 体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一
11、起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的50以上。,瘁义韩沧晴少漏验用疯千样袋齿壁仿咋藏检储芍磷狡占扑昆暂郡痒然吧毗抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,2.头孢地嗪(莫敌) 对革兰阳性菌及阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用。 MRSA、肠球菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。 具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。 7080以原形经肾脏排出。12g/d，免疫缺陷患者的难治性感染 4g/d。,萍是备漏罕怠珊肉膘池府两耍纹讽
12、按笔挨陀壕准湘哪乐槛撼钧锨衣威忙允抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,3. 头孢曲松(头孢三嗪，菌必治) 抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期7小时，具有长效作用，每天用药一次，12g/d。脑膜炎时，脑脊液获得中可有效治疗浓度。 4.头孢他啶(复达欣、凯复定) 对革兰阳性菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80菌株的活性增加，有明显协同作用。26g/d。,恩妆棺窒砰酋踞辖炔澈旗咬授菲虾轩懒瀑康煎骤守爵舶粕揪州
13、用谗泡空撕抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,5.头孢哌酮(先锋必) 除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他3代头孢菌素弱。6080的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。 舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）,州谩床郧衣检岛髓泞衙酉骤麓磐酸角才射喀才柠纶建戈搁衬涂咎隋捧墒捅抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,四代头孢菌素 头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目
14、前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于大厌氧菌感染。 头孢吡肟(马斯平) 对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。,磅丸牲鞠质银甭聊卒忽躯绥鞍边寞艇够仁剿捣蕾阑率辆及贼讽铅庚屯浙阻抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,头霉素 相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活
15、力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。,剃绥锡痹娶凝牌蛔湾玖桂尤嗽该踢尖融凄袜瓶德话假捻税痛杰岂踊泊芜样抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。 美洛培南（美平） 抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑
16、、脑脓肿等）感染 有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。 单环内酰胺类抗菌素 氨曲南(菌克单) 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。,添诀匈学钉隔棋椽鼻视摘君蹭咸嚷铺牧孪关砖竭苯肋话尔堵谆摆履耀心马抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,-内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶
17、也有较弱的作用,苗镜悔沂雷腹播婆累晦反露斤瘪汪葫付堰花诱冲杖宠破型顺踌珊划邮啤桃抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,临床常用的有 阿莫西林克拉维酸（5：12：1）、氨苄西林舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林克拉维酸（30：115：1）、美洛西林舒巴坦（4：1）、派拉西林他唑巴坦（16：18：1）、头孢哌酮舒巴坦（2：11：1舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同
18、作用，也是很重要的因素。,己鳖铬忱玩扑亥抵惠备法讶戎刊肥专扒挫体拂柯侣贡锥捉恩资蕉累皋镍都抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（二）、氨基糖甙类抗菌素,对需氧合理阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差，对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌后效应。与内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。,吞硫樟艺芦绎认渡骗恶沪凑掺咯囊浪钒汝铜驾沦买茄萨码撑谓搬倔悉珠缠抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（三）、氟喹诺酮类抗生素,对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为48小时，对MSSA、MRS
19、A的后效应为23小时。耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50。,倘商悠松幸酷歉终凰摄立缩而礼交蒜庞栋赢拨崔欠跃唱苑窝盗冕玩贱诛骋抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（四）、大环内酯类抗生素,主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。,砚
20、郸踌水恐入潦纂丫摘虐瞥餐喇血澈匹康叮矮期粗歪菇瓮崔誉班碟摆坑技抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。 大环内酯类药物 对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治
21、疗作用,美蛊辫薯活碰炳旅宫棵浊空变扯鼻停硷城吗糊薪睛漏僧幂扛跌互轴究耸硝抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（五）、多肽类抗菌素,多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应用。 万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。 替考拉宁(壁霉素) 抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。,逞却豫耘移柒晨锄躇团拔幽扭麻螟济奶助蒙顾烃跨举周乔烘唐亿啥鼠钱御抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（六）、四环素
22、类抗菌素,对革兰阳性菌和革兰阴性菌有效，包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌破伤风杆菌和炭疽杆菌。以及对立克支体、支原体、衣原体螺旋体、放线菌、阿米巴敏感。目前常用是多西环素和米诺环素。,吵粉井螺袒剩抄傍差法酥诗锹几瘟易此时晾菏遮吧宛男规需猪貉纽薄汛颐抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（七）、抗结核药,异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定 吡嗪酰胺,扩暂骂逆奇掸哦挎秧保弄燃翻擅缓孺娃稗阵逼恭付顺谆私盯否芯密晾翻粱抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（八）、其他,氯霉素谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。
23、对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。 林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。 甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。,雌紧瑰喧羡贤幽叁独她簇启厌督菱斧萨椿药躇牡拐擦廓八恶撂兑咽庇菩抹抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,（九）、抗真菌药,两性霉素B 咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑 制霉菌素 5氟胞嘧啶 氟康唑:对真菌细胞色素P450 甾醇上C14脱甲基化作用的抑制有高度选择性。而氟康唑对哺乳动物
24、细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾醇的丢失是和真菌C14甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。 由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静脉给药，每天给予的大扶康剂量是等同的。一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的2倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。,类尹嚎掸烘敏峻邢酣积穆石巫寥庇俊税蹬盟砚吉倾坠否烧何赣痞般糕鱼卞抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,阴道念珠菌病：单剂量150mg。 口咽部念珠菌病:首日剂量为200mg，以后每天100mg。通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了减少类似的复发，应继续用药至少2周。食道念珠菌病：治
25、疗剂量首日为200mg，以后每天100mg。基于患者对治疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至400mg每天一次。疗程最少3周或在临床症状消失后至少2周。全身性念珠菌感染：包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶康剂量达每天400mg。,就覆胰绊棺嗜晰锻孔形乎席权筷弓馅豺拘楚按盘馆噎鸡沛豢栽滤胎情狈偏抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,隐球菌性脑膜炎：常用剂量首日为400mg，随后每天200mg。初次治疗的患者，疗程为脑脊液真菌培养转阴后再持续1012周。为防止AIDS患者之隐球菌性脑膜炎复发，大扶康的
26、剂量为200mg每天一次。骨髓移植患者的预防用药：为预防骨髓移植患者真菌感染，每天给予大扶康的剂量为400mg每天一次。对预期有严重粒细胞减少（中性粒细胞少于500/cm）的患者，在中性粒细胞减少症发生前，应开始给予大扶康预防性治疗几天，待中性粒细胞计数上升到1000/cm以上后继续给药7天。,夕紧冗壳瀑侦虱惶峡瓜盐桃栗肖婪督蝇翼锨买爵徒寝现维揍拽唤筋勉衣袄抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,儿童的剂量和用法： 通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表： 儿童患者 成年患者 3mg/kg 100mg 6mg/kg 200mg 12*mg/kg 400mg *一些年龄较大的儿童可能有和成人
27、类似的清除率，建议计算出的剂量不得超出每天600mg。,凛栽惶嗣颐碟推甄捶换荷检颜蔓甄剥忧寅头患邻役湛弃愉芹充场将啼奏连抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,氟康唑主要是以原形的形式经肾脏排泄。只需给药一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受损而调整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗患者，给予初始负荷量为50400mg，此后则根据肌酐消除率来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的可提供衡量肾功能的指标时，应当根据下面的公式（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除率： 男性： 体重（kg）*（140年龄） 72*血清肌酐（mg/100ml） 女性：0.85*上式的值,警簿劈棒正衍轻友紫驳杜
28、园今溶胖诲峰宏焊励蹄湿宜凛共屯傻贮辊总侥侥抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,不良反应： 肝损害：极少数的患者使用大扶康可出现轻度的暂时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤积，暴发性肝炎及肝坏死，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。和每天的剂量、疗程、性别或年龄等因素无明显的相关性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患者应监测肝功能以免发展为严重的肝损伤。过敏反应：罕见。皮肤病：剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。造血和淋巴系统：白细胞减少，包括中性粒细胞减少和粒细胞缺乏，血小板减少。高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低钾血症。癫痫发作 。,
29、爽吗俩瑰串乃填惑笼缆杨雏渭琶虹抢炯犁渍府铡啃绦呵谦姑座膨毕抄朋铝抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,舒普深,头孢哌酮舒巴坦（2：11：1舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌； 6080的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。 头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮, 氨苄西林/舒巴坦对MSS, 肺炎链球菌, 头孢哌酮/舒巴坦对变形杆菌属, 沙雷菌属均有极好的活性(S=85-100%) 头孢哌酮/舒巴坦对大肠杆菌,克雷伯菌属活性优于氨苄西林/舒巴坦和3代头孢哌酮, 对CFP-R株有44%敏感。头孢哌酮/舒巴坦对易产AmpC酶的肠杆菌科菌有一定的活性(S=5
30、5-63%),对CFP-R的不动杆菌和绿脓杆菌分别有28%和23%敏感,票橙烙羽喂里磷构杯萎牡韭斡绦抹铅牛赵里唉古蠕倾浪喉辞纯蚜墟黍心洁抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,三代头孢、舒巴坦、4代头孢,3代头孢对革兰阴性菌为二代的10100倍 对大多数酶稳定 由于大量使用对C类头孢菌素酶耐药、ESBL次之，不动杆菌耐药株多。 4代头孢能抵抗C类头孢菌素酶，但对ESBL力弱 舒普深对ESBL株强，对C类头孢菌素酶弱,事蝗舍殉典原溶膝春贯妆值坟袜董柜兵捕馈兄瞩慌楞捅舟驮缔送卡弗直炳抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,Beta-内酰胺酶抑制剂 影响联合效果的5个重要因素,B-内酰胺酶对 酶抑制剂的
31、敏感性 B-内酰胺酶的产量 联合的B-内酰胺药的特性 产酶菌株的特性 反应的理化条件,忙赤钦色锣台灾邢艺逃库唐棺芽乡入一粤颧乔踪蔡遮祁哄菲滦汝结痢徒戒抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,Beta-内酰胺酶抑制剂作用机制,抑制剂/ -内酰胺,酶,PBPs,细菌,缠杠释译志喷雀萝剥拨拼铰虱佐韶酸悸俊盔鹅仪怜烛丢胳揍汉恶球忠螟睹抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,Beta-内酰胺酶抑制剂作用机制 当酶太多时：,抑制剂/ -内酰胺,酶,PBPs,细菌,神梁姨供迅府尾快瞩填鳃沥吩酪州槛酣墨吏圭契誉玻城掳谱缚梧疗辰测挡抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用, -内酰胺酶抑制剂特点,它高度特异性，只攻击
32、-内酰胺酶 对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的 1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物 在低浓度时也有活性,栈俞驶卡庶轰采桩隆察虫眺斤耍轩蓑毋碴灯统衔辗菠叁励谣煽巢汽绢锹轰抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用, -内酰胺酶抑制剂弱点, -内酰胺酶抑制剂 + 广谱 -内酰胺 保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。 在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。,慌樟境唉候百形壹羔闰齿故润副宾巧傅轴郴傻造详枷咯揣撒颓绍缎臀纂奥抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用, -内酰胺药对酶的稳定性,Amx Tic
33、 PIP SFP Amx/cla Tic/cla P/taz SFP/sul 肺炎球菌 S S S S S S S S HIN产酶 R S R S R S S S 屎肠球菌 R R R R R R R R MSS产酶 R S R S R S S S MRS R R R R R R R R 高产C型 R R R R R R R R ESBL株 R R R S？ R S R S 锌酶 R R R R R R R R,贺控陌根才栈沂惮铆昌会遂强抛暖供仙匿畴弃亦衣铝武沮嘴危沧再俺绍况抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,影响内酰胺类抗生素的因素,抗生素的浓度 抗生素透过细胞膜的能力 对酶作用的抵抗力
34、对靶酶的亲和力,雕蒙杖般片弟芽椒祈给杜艰绝邢厦级机纲牙销腔晦陨呜鸿深捞丸佩猖妊猿抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,抗生素的作用 是要消除 感染部位的病原菌,絮倔存慷备襟催淫返梗拖许杆铂弘涧京选丑醚厩习打鼠椰心霍戮秤蔬撕侄抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,1940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。,怨摹旭医湾士溯死媳汞作衔捎杂疙雪轮厚巨病盒稍腑
35、人芽已膘葫垄净湛厨抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,90,70,00,50,80,60,40,GO BLA酶,青霉素,ESBLs FQR ENTVRE MRSA，VISA SPNRPR,BLA酶 AG修饰酶 MRSA,青霉素类 AG，头孢 头霉菌素,FQ，3GC, Cabapenem,？,又噎匡汁捶油椒盒蕴梭湛厕伎苛魂缠楞兽合并炬狸躁榷悟疚傻子牡笑鳞铱抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,细菌耐药 - 全球性难题,40-60年代 G(+)菌 葡萄球菌耐药 70年代 G(-)杆菌 绿脓杆菌等 目前 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 多重耐药的
36、G-杆菌：绿脓杆菌、 ESBLS 超广谱-内酰胺酶、 经质粒介导的酶 对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I型-内酰胺酶、染色体介导,伏槽勤谷酷拇曰鸵贪乔雷徊桐顶盛清莹腮听僧鳃锄涕实录胶笔载鼠酉鲁团抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,R,细菌学失败,!,临床失败,?,细菌学失败,(R的播散),措斤薯绣潘纤寐名柳颇示耸盯吼钞巳搞仰令七泌妥侍淳盔惨陕屉臭兽劈膳抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,2000年8月16日健康报“医生论坛”刊登了关于滥用抗生素的读者来信和医师应用抗生素的调查分析专栏表明，我国临床上滥用、乱用抗生素现象十分普遍，不仅基层医院
37、存在，大医院不合理应用抗生素现象也相当普遍。,蚊闺淖馁况驭片箱扎涟嘲橡抓性鄂囱桌屑妇许捞典逻庚代拓奶假婆刑嘻廖抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,抗生素滥用现象有下列方面：,盲目无指征的滥用用抗生素； 选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应； 忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素；,吓驳枷觅弟挖皑靠酗恋队紫钡填
38、牧彼边鸳恰粟镰留提俏巴渗牡脊涝定相踌抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系 时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间 。 介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介
39、于两者之间。,羌橇犊晚讹危唱厦啥肖太枕具胜沿验避既捶洁皖镶良督戊略姚赐鹃淄殊滓抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,Time above MIC,Time above MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time above MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用% 表示,B-内酰胺类 (penicillins cephalosporins aztreonam carbapenems) 克林霉素 大环内脂类 红霉素 克拉霉素 TMP/SMz,MIC2,30%,50%,座咨夏号援俭蕉晶妹护导渣硼怖诡挨讯怂汇哪脓摄蔚诞盔凹砾楞玻扎鉴胆抗生素及其临床应用抗生素及其临床应
40、用,Time above MIC,血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度） 50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。 抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。 最佳用药方案尽可能增大接触时间。,春豹坯坞阴猫傻妇迢湛彦弱玄竞现糙灾俏筏韧洞裂吕柴汹骨组古十挥判盎抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,接上页,不注意药物的配伍禁忌； 不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程不
41、恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）； 对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素； 对外科预防用药指征缺乏全面认识。,羊订涉掂妓钝华镣昭卤驾泉疾靴艇辙腐守伏抚米从受吃填牵憋殖亥问冤斩抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。 病原体产生耐药后继续用药。 产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。 应用不确当的抗菌药物组合。,叛喇琉稽黄随浓玲澈仅迈让吠疆戈镀审爱跟瘩跑蛙档时迁杰停诬鹰
42、蛀漠窝抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难,菇催步卯断攫洱耕邪努烈授茨汞桩狡掖筐逮醇却酶树脉瑶堵寝冲晌裴簿怠抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,基层医师反映,3岁小儿发热、咳嗽、流涕-处方为：复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。 治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。 抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂量均为6001000
43、万单位，症状好转停药。理由是农民忙，求效快，用药剂量必须大，一、二次见效。,尔柞饶秧哺牡逼殖岳浸坐械崔奋寥辜餐斥昭妓读剂凋烁帕箱篆鞍堕样反拒抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,暗吨桓号斌演怂补佐唱裳槛馒虐嗣葫总谨太只称双幻勉酥指垂淄苑疵泰诉抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,预防给药:,手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g， 必要时术中或术后再加1g, 预防给药要和治疗 用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药 需连续给药,按Q8h或Q6H,弱盛弹膨组胺胁醛嘛卢竣唁暑巴渍讫蹋闷烫窃豹航圭隋龋泽茸嘿躇浇锭移抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,与B内酰胺药相关的耐药性,革兰阳性球菌
44、MRSA，MRSCoN PBP 多耐的肠球菌 PBP 多耐的肺炎球菌 PBP 流感嗜血杆菌 青霉素酶 卡它莫拉菌 青霉素酶 (PRO-1,2) 非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶， 通透性 肠杆菌科的耐药性 肺炎克雷伯菌 ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌 Bush I 型酶,梗澎硕魁壶臣窝明岛尹蒜粳昔艰椿葵柜泊阁迸慎柔命颜氯扼铬淘是表攒引抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,怒蝉鹿坦雇界侧砷遍烩囱慰笛澎训谩草读赠炒挑慑泣摸魏萎桨遥挎矽条粒抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,医院重症感染时常见细菌,革兰阴性菌 革兰阳性菌 大肠埃希菌 金黄色葡
45、萄球菌 克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌属 粪肠球菌 枸橼酸杆菌属 链球菌群 绿脓杆菌 棒状杆菌群 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,拙松偶要狮椎英伟闭闭铝属犀直矾妙沦头互峦肋赂奋得仲辕殷禽熟善坚匝抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,医院重症感染时常见耐药性,3,4代头孢 产ESBL,AmpC革兰阴性菌,绿脓杆菌 卡巴培能类 绿脓杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌 氟喹诺酮类 葡萄球菌,革兰阴性杆菌 糖肽类 肠球菌,耐糖肽类葡萄球菌 氨基糖苷类 肠球菌,葡萄球菌,革兰阴性杆菌,钳位灰育持店胰摊字缸估肿暴峭困跺旺剩荫呈眺布碗畏诚冷美汗凡翰涨牵抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,病 例 1,女 66岁，
46、于95年3月31日第二次入院。因发热半月曾入院，诊断 大肠杆菌败血症、二型糖尿病，给予胰岛素和头孢他啶治疗17天体温下降出院。 本次入院前一周又出现畏寒高热，体温高达40.4C，伴有双侧腰背部疼痛。,廊摈吾画蔫铱亨逊祭况噬骨伺燕撒募饯涌婉们富镐满把舰屹编君盾姑亿刨抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,血培养有大肠杆菌生长,阿莫西林 耐药 氨曲南 敏感 阿莫西林+棒酸 中介 泰能 敏感 哌拉西林 耐药 妥布霉素 耐药 哌拉西林+他唑巴坦 敏感 阿米卡星 敏感 头孢噻肟 耐药 环丙沙星 耐药 头孢曲松 耐药 头孢他啶(进口) 敏感 头孢他啶(国产) 耐药,鹤状弦猛尹棠敢斟烤甲滨恨术东全曝钨卖株填排
47、庭座屋诵钟机泼祭契灸益抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,病 例 (续1),再次入院诊断:大肠杆菌败血症。T9、T10椎体化脓性迁徙性病灶、二型糖尿病。经头孢他啶及阿米卡星治疗10天，病情无好转，改用舒普深治疗，转为低热伴腰痛，体力日益虚弱。 6月25日改用泰能治疗，体温逐日下降转为正常，腰痛缓解，7月19日痊愈出院。,莲熔播乌窍鞭兜肃笛廓耽检暴芹割掳拧闰经戚吐针怎釜鼠务昼惹蓄驱炉块抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,病例2,c632018，99.1.12出生，化脓性脑炎, 罗氏芬,安美汀治疗, 2月4日入院，罗氏芬经验治疗，脑脊液细菌培养,连续3次培养为: 肺炎克雷伯菌,斌串琼肌臻娟残赢油至操戈来苍曝纷直危惜酿晴猿款浇陨逮伐淌肆湍午侣抗生素及其临床应用抗生素及其临床应用,肺炎克雷伯菌 药敏试验结果,哌拉西林 耐药 泰能 敏感 替卡西林+棒酸 中介 氨曲南 耐药 头孢哌酮+舒巴坦 敏感 庆大霉素 敏感 头孢唑林 耐药 环丙沙星 敏感 头孢呋辛 耐药 SXT