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1、贵医附院呼吸科 李秀珍,抗生素的临床应用进展,恰叶湛啄必咱汉募纶蓬斟蔑暗觅芭罗锨锗恿溃辛说账捉窿磐骤责模逛衙寇抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,抗菌药物是临床应用中最多的一类药物，占医院药费总额中40%左右，因此合理应用抗菌药物关系重大。近年来不同类别的新抗菌药物投入临床使用，感染性疾病的致病菌及其耐药性不断发生变化，这就迫使临床医生要不断更新知识和观念。现从临床角度就近几年来发展较快的几类抗菌药物及投药新观念加以概述，以供参考。,倒佯斤廓沸白焙栽贡罚尹耍抹恶粹甘芝尺拳重侨惶涂细脆幂妨委庆焦苏淄抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,一、-内酰胺类抗生素的进展,目前-内酰胺类抗生素是
2、应用最广、最重要的一类抗生素，其特点是血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。近年来因细菌产生-内酰胺酶的能力越来越强，一些传统的应用价值有所下降，新的耐酶药物不断的投入临床应用。,贾取贩摘肛潦说槐祸褪刚痕圾稠香裕灵恫屉搀湍临钥侣疟祖杏荤箭谈冬夹抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,1、 -内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂： 克服产-内酰胺酶细菌耐药的方法之一，就是将对-内酰胺酶不够稳定的药物与不同的-内酰胺酶抑制剂组成抗生素合剂。合剂中的-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。,巳左博挛羊损崔铁骆悔铜个们义稠疼铲晕接簧滔怔咽赊洪先唁险俯吝稿溃抗生素
3、的临床应用进展抗生素的临床应用进展,目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种。这些酶抑制剂本身也属于非典型-内酰胺抗生素，在其单独使用时只有很弱的杀菌作用。其主要应用价值在于保护与其组合的药物不被-内酰胺酶水解。3种常用-内酰胺酶抑制剂的抑酶谱与抑酶活性有所不同，见表1。,胆媳投渗榴佣饭播蔚戮苯侠堵悍篡庚出翔侍预叼贮性菌澳印华梆凰芭峙秧抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,表1 3种-内酰胺酶抑制剂的区别,表中加号多少代表抑酶强度大小,肾祷陆烤蝗侗巾内准稿统听扎贸烈茬隘仅括娩自恬疹奶掌擂丢乘赴垦汛诣抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,从表1中可以看出他唑巴坦抑
4、酶的强度比克拉维酸及舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。将这3种-内酰酶抑制剂与不同的-内酰胺酶抗生素结合，可以组成多种抗生素合剂。目前临床上常用的有：,角侗觅铬行童灭波立攻等趋搀谭听娱铁难柿至废燕绝至唇稠猪慎逊蹿狱凤抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,表2 临床常用的-内酰胺类与酶抑制剂合剂,塞劣接括滨臆泅飘悦灯莹絮钾松孤麓肌财蒙白印围帧谨塌萄央沼队哥邀砚抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,并不是任意两种药物都可以随便组合在一起，原则是组合在一起的两种药物的药代动力学特征性相近，如半衰期、组织分布、排泄途径等都应尽量一致。另外，两药组合不增加其毒性而应起到协同作用。,赁阶
5、爷释菊孽肩站硅渭生拘惭国腹网锭山髓惨欢痘护蛊泅猫冈蓖活睦糟憨抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,应当强调：不是加了酶抑制剂后就能解决所有的耐药问题， -内酰胺酶种类繁多，有些不能被现有的酶抑制剂所抑制。随着-内酰胺抗生素应用时间增加，细菌产-内酰胺酶的能力及其所产酶水解抗生素的能力也越来越强。,阎透摧上硕着烯福火揪屋疼鞍榜瑰蓉吱洛键机弧魁栖顺任钵均疾耀国砷蝴抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,质粒介导的酶最常见：金属酶最罕见，但几乎可水解所有现存的-内酰胺类抗生素。,绕零晌途破辫瑰材马圭擞梗魏也涂枷紊警服骗捂柠灾宅柴妙畔哗非彰扔贫抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,G-杆菌产
6、生的染色体介导的酶，一般酶抑制剂最无效的，只有他唑西林可能有较弱的作用。,秤组决吠公左昂闯界掉严止逗祖贝亩坊用片彤盛巧牧馋荤瘪类孔擎湿掌沥抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,超广谱-内酰胺酶（EsBLs）一般内肠杆菌科细菌产生，特别是大肠杆菌与肺支炎雷伯杆菌，它能水解第三、四代头孢菌素在内的大多数-内酰胺抗生素。一般酶抑制剂对EsBL是有效的。,情捂跨却褒革杂戊抚眉哆行蛹巷螺负怯焰强脑殿胰抡胜醉玉援吟指血蛛温抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,2、第四代头孢与新碳青酶烯类药物： 开发第四代头孢的目的主要是针对染色体介导的-内酰胺酶，即AmpC酶。AmpC基因几乎存在于所有的G-杆菌
7、，在大肠杆菌中表达很低，不足以引起耐药，但存在于阴沟肠杆菌，沙雷氏菌等细菌中的ampc基因表达可成百升高，引起棘手耐药问题。,晰耗刷隔弃读衅崩设屹蚊旧树狭虑抢蚕市蓟禁省畸紫凑秆鲁寨瞧琼涕跪蜡抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,目前国内外应用的四代头孢主要有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰，与第三代头孢相比，四代头孢的主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前的四代头孢对产EsBL的细菌效果不佳。也不适用于厌氧菌感染。,绢豢陀绷吏砧财炉卸蝶掌亏庸晕谱碗钱劝闺朽矛夕革酱菊筑吞跟缆牢捎巷抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,在临床上应用的碳青烯类抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培南。美
8、洛培南不需加入酶抑制剂。与伊米培南相比，抗G-杆菌活性稍好，但抗G+细菌活性稍弱。,弹辐霞裕浪马攘苔糟储孺铂赞汪纠柄晋豫势括声腔啄建擅器黎盖触碍泞狮抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,二、新大环内酯类抗生素的临床意义,与红霉素相比，新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善以及副作用减少是明显的进步。,姥罗拎恳互距堕狄歼湖犀咆拖遮炕跑恍犹蔗甥郑擅吭毫晕洋芜技罪赠完怠抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,表3 新大环内酯类抗生素与 红霉素的药代动力学比较,逆哭余勤被辩冒凡官条赁役肛忙吴共榆肄敦练拥椅稍许随谁卜乞议陆酚牙抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,大环内酯类与喹诺酶类
9、类似，其细胞及组织穿透力强，组织中浓度高于血药浓度，细胞内浓度大于细胞外，因此可应用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。阿奇霉素对社区获得性肺炎的常见的G-菌如流感杆菌有较好的抗菌活性，可作为治疗社区肺炎的第一选择。,憋荫荚稗低暗夏宗线荆砖崔猖吓诞甭垦岭塌沫胎字沽蚕响囊俄晋统暇诬摹抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,三、怎样评价新喹诺类药物,传统的方法将喹诺酮类药物分为三代，第一代为现在已不应用的萘啶酸，第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸，第三代包括了所有的氟喹诺酮类药物，现已被新的分类方法所代替。,垒鸦詹诸斗贱葱龄栈壤纫分肺残冻鲸琵纷秒咆意诀门训围课氨旷潞程词墅抗生素的
10、临床应用进展抗生素的临床应用进展,表4 喹诺酮类药物新分类方法,佣垃今腑廷螟逗察神酮畜猜然刀栓虑鼻焙咒遇迅汀怂捅讣泻讨二锭磨烃吝抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,新的分类的特点是将原来的第一、二代合称为一代，将经较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，第三代则在第二代基础上又增加了抗G+球菌的活性，第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，此种分类方法更符合药物的现状，也方便临床应用。,僻早轨养诛涸郸拾批捌捍趟攻歹革佛些论毗制迈或稼要懒拈驻懒臼谋贴汰抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,第三、四代与二代相比主要是增加了对G+球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等的抗菌活性。第三
11、代、第四代对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。,汕庭龋扔佰章燥弟服民既议霜邯藐搜钒滚翼媚忘温触劣俭走买卸劈拘涡倍抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,喹诺酮优点是口服吸收好，抗菌谱广、组织浓度高，较少有过敏反应，有很好的发展前景。但某些副反应重，可表现在心脏、肝脏神经系统，及动物实验中有潜在致畸作用及影响幼年关节发育，孕妇和儿童不宜应用。,杖锋榷蚊墨戳裳受输雄淆簿峻觉慢榷赵类毅乍篡防吞牵煎靴躺六掘口荫砸抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,四、抗菌药物后效应及投用间隔的新观念：,后效应（PAE）是在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间： 青
12、霉素及1、2代头孢无后效应。 氟基菌类与喹诺酮类有满意的后效应。,聂廓除销襄陌襄启览清翟男次浸季腹锑疡蔽湛拄糊蘸钝晃赣翰葵决鬃赎赏抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,碳毒烯类及四代头孢对G-杆菌有中等的PAE，抗菌药物的投药间隔时间取决于其半衰期，浓度依赖性抗生素应将其一日药量集中使用，适合延长投药间隔时间提高血药峰浓度。,欧芦愉痒篮畏挥丘姐田催紫惑铆每时宏箩肖椭苫谍蜡曙疆机踌抉郭眩广璃抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度，与血药峰浓度关系不大，故投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高。,荣孜初奔赚凤泞喘皋新便程镭硫糕进姚卷栋褪待柞纫级砚胸鸳宾难诚卤澈抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,时间依赖性抗菌药物： 青霉素、一、二、三代头孢、缩短间隔 浓度依赖性抗菌药物： 氨基苷类、喹诺酮类提高血药浓度，适当延长投药间隔时间 碳青烯类及四代头孢：介于两者之间,瞎姿杉芝月害坍音捍毙渔瓣碧嫁卜左糟读起怯完嗽悬访食垢底骏钩卤准诌抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,谢谢！,靠盯孜饺认为餐枝圾罪板暇极绰咳派孝断邪刊异奢屑卒蛊应缉瘦棚舔魁辈抗生素的临床应用进展抗生素的临床应用进展,