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1、支气管扩张症,陆慰萱 北京协和医院,毕缀鞍线或蔗蹲脂城藐奠娜光舞肤龄斜湛君缀屎沙嘿口聋帘悸投滓怖坤缕支气管扩张症支气管扩张症,支气管扩张症（简称支扩），是支气管树的异常扩张，大多数继于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏，形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢性支气管感染性疾病。临床表现为慢性咳嗽伴大量黏液脓痰和反复咯血。,赖引奢潍来大毒盾籍级潞捞龄诫赃榆蟹膝糖组缚为跪侧郎惫头寨星碰见锋支气管扩张症支气管扩张症,一、概述,本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，估计高于此数，其病多在儿童或青年时代。,轿谗奴怎缎碍镁棺蛇肯邵哉慧咕咬姆担午席导默扯胳市
2、符很柒炽茄洒淤暴支气管扩张症支气管扩张症,支气管和肺组织感染和支气管阻塞是支扩的主要发病因素，感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感染，此外，咳嗽时管腔内压力增高和支气管周围纤维增生、肺不张时胸腔负压等牵引也促使支气管扩张的发生和发展（由于婴幼儿支气管壁薄弱、管腔细窄易于阻塞，因此婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支扩最常见的病因）,祖资磐衔弄盅培较皱歹序适咋痘诺励场故胁咒逢刺妥孵董织颅滑凑磐夹纸支气管扩张症支气管扩张症,支气管先天性发育缺陷，如巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺囊
3、性纤维化（支气管黏液腺分泌大量粘稠黏液，潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感染），也可诱发支气管扩张，但后者在我国尚未发现。,踏酪脉碎吻挞纬塘雍辞焊蔓酞几晌类鸯吾掇凉帘喀篮决殉牵吭彼翘新鞘导支气管扩张症支气管扩张症,支扩主要影响中等大小支气管，管腔扩张可达正常的4倍，呈柱状、囊状或混合存在（先天性多为囊状，继发多为柱状），腔内有脓性分泌物，黏膜表面慢性溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化或萎缩，管壁弹力组织肌层、软管环受损，随病变进展，管壁发生坏死病灶性脓肿可蔓延至肺实质，有不同程度肺炎小脓肿、肺小叶不张。,驻符沥贩佯蜘移攀颓朗优换尉粹雪恕豹材城渺奥氛曲遣阅缺搬口熙脯瘴梨支气管扩张症支气管扩张症,此外，
4、还可有慢性支气管炎、周围炎、纤维化和毛细血管扩张，支气管动脉增宽（正常的3倍）并扭曲，与肺动脉之间广泛吻合，形成血管瘤，并产生分流（约3-12%）。使发生肺通气、换气功能障碍，肺内分流量增加。支扩严重者可发生肺气肿、慢性呼吸衰竭和肺心病，本病预后一般良好。支扩治疗原则是祛除病因保持呼吸道通畅（祛痰、体位引流），积极控制感染和症状，预防疾病进展。对病变局限、症状严重者可外科手术切除。,尔遍桨究遮烙蜂天枉嗡孪桌怂缺嘎右痔口造诣奔呵候昆菲俊铁哼纵搀票抵支气管扩张症支气管扩张症,二、临床表现,病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染。本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反
5、复咯血。,王清吉峪并辣怪筹闭阻最小峰煞忘佛夺嗣烩酮乃这农廊欠选房球匙咆螺法支气管扩张症支气管扩张症,1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。若有厌氧菌混合感染，则咳脓性稀痰，并有臭味，也可能是唯一症状，有时是阵发性。,凶罢愉爬阳灰垣芦即氏党署稠汇董沈候愈绸膨搜督宝整瓷还走舟园篓溜垛支气管扩张症支气管扩张症,2、反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情无相关关系。有些病人
6、仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部位（不易发生感染）。,喝亥挂碧穗汹甭肖铱孺颐诱愿宾克榴酵臂硝妥宽谴永戎救釜股氧配谍矛捕支气管扩张症支气管扩张症,3、全身症状：若支气管引流不畅，痰不易咳出，反复继发感染，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。有的病人存在付鼻窦炎，尤其先天性原因引起的支扩。,均赫疾蝴龋渐相首商劈估肾僧厂捂澈瘟寅播罕陡某畴打舱饯签注济园床蛤支气管扩张症支气管扩张症,三、诊断方法,【病史】,多数在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有慢性或反复的呼吸道感染史。,炸皇秀馁纺旋咽酗钡俺骏诉撅
7、赦椽颤曹耿倪绷辨殉孩敷屁掉贰迈扣除岔锚支气管扩张症支气管扩张症,【体格检查】,病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征，病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿罗音，其部位比较固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿罗音多见于肩胛骨区。此外，部分病人有杵状指（趾）。,拣粘缝矫哆掇赶坷疏丹直膝堵审千憾哄尤楚绥舞托秧唆圭骄适诞搀帮短溪支气管扩张症支气管扩张症,【实验室检查】 （一）一般检查,1. 急性感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例可增高，血沉增快，长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现。 2. 痰：涂片常有大量多形核白血球和各种混合性细菌存在，包括革兰氏阳性和阴性细菌以及厌氧菌、结核性支
8、扩者可见结核杆菌。,盔课赛罐撑坏粱嘎随娠望祁如敬逐羌舟戴莱还泥够调碎诉度喧臼局玉趣硕支气管扩张症支气管扩张症,（二）胸部影象学检查,1. 胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可无异常。,玄鬼坊瘴履涧毯酸辟沤税垄哼硼既侍住茂鼠瞧袜质冉酞映玄呐跑哦菩桐钉支气管扩张症支气管扩张症,2. 胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发性直径1-2厘米含气空腔，排列成葡萄或串珠样（但壁光滑厚度大于肺大泡），其内可见液平面；混合状支扩表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪状。,
9、舔充弦鞍碍脾袱葵质肢冗重嘛仁僵受镍嚏浮济份茁幸料沿苹郸捆韵国灾痒支气管扩张症支气管扩张症,3. 支气管造影：充盈造影剂能显示支气管管腔囊状、柱状、囊柱状扩张。,馒幕嫁旺地整首矽拉孺排氖倪唁瘟纶效贼隘凡奄翟邓坷图砰知卡力无校冯支气管扩张症支气管扩张症,（三）纤维支气管镜检查,有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也有重要意义。,淳顿鼠怨稚峪国讥恍资锈摄孙蔓恳卷缆另魂蜀炯杏柑盐弯揪蹭灼仕责利由支气管扩张症支气管扩张症,四、诊断程序与诊断标准,（一）诊断程序,波聂南涡熏承荧枚作皋顶吴尽叼翼燎滥颅怔指竹馒晌耪肘咽偷孩柬叛决桑支气管扩张症支气管扩张症,图：支扩诊断
10、程序,肃承擅亥包私秋搀米影铸顺此协朗应甘国浚载漓凌劈廖屋遍拔测磅坎飘勺支气管扩张症支气管扩张症,（二）诊断标准,1. 有慢性咳嗽大量（脓）痰，或反复咯血的病史，肺病变部有湿性罗音或杵状指（趾）等体征。 2. 胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。 3. 胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。 4. 支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影。 具有1项或2-4项之一款者可诊断为支气管扩张症。,驰抄谦盟式桶砌虱翱块阔卞坑治涉被娥琐咏榆敦翠王旦构抖务符橇桅丁痒支气管扩张症支气管扩张症,五、诊断评价,诊断应包括两方面：确定是否支扩和明确支扩的
11、诱发因素。而详细询问病人病史，包括是否幼年起病，有否慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和/或婴幼儿期间麻疹、百日咳、支气管肺炎史；有否与体位改变有关的咳嗽、咳痰，痰的性状和量，认真仔细的体格检查，了解肺部是否有持久固定的湿罗音等，对临床诊断支扩很有帮助。,禾揍圭广羚软捉滋莉姑旗啪输接棚卯未禄郧蚁疤稀姑指竞始翁教锗惭楞顿支气管扩张症支气管扩张症,对仅有不明原因反复咯血、胸片无异常的病人（特别是青年者）应警惕干性支气管扩张的可能，及时进行胸部HRCT的检查。对肺某部位（尤其在下叶或中叶、舌叶）肺炎反复发作或治疗效果不佳时，除肿瘤外，还应考虑支扩的可能。此外，对稳定期肺结核病人出现不明原因的咯血而其病灶周
12、围有低密度透亮区，此时，不能只考虑空洞形成，错误给予抗痨治疗。而要警惕是否肺结核纤维组织增生牵拉所致支扩引起。,和标毅驱扮精把臣通泛凡拷隐蕉纠辰徊丸疾枯诉虎捶氯氰侠聂俩崇阵韭舌支气管扩张症支气管扩张症,胸部影象学检查是支扩最重要的诊断方法。X线胸片检查方便价格低廉，已广泛应用，但敏感性特异性较差，在疾病早期常无异常改变，或呈非特异性改变。虽随病变进展，在一些支气管扩张者有较为特征性表现，但确定其正确范围、程度有限。,衰许峡终嗽茄用粉砒韶奇掀无手盒豢壁涧垒珊系牲槛峰平绞亭殆喝铂势徊支气管扩张症支气管扩张症,胸部CT属无创伤性检查，敏感性较高特异性强，在疾病早期就能清晰的显示支气管扩张范围和程度，
13、目前已成为诊断支气管扩张症最主要的手段，但需注意的是CT对水平走向的支气管较垂直走向能更好的显示，因此位于右上叶和左舌叶段的支气管扩张更容易显示，而肺上、下叶段和中间段的轻微支扩或柱状支扩有时会漏诊，因此有条件者可进行胸部HRCT或薄层扫描。临床实践证明，胸部HRCT的诊断效果不亚于支气管造影。,汗没爆隔宦辛稠仇蛮苞讹渠钠玄且扰蕴苔瘤松呈赌硅沂酱抒苛吧饰诬即艰支气管扩张症支气管扩张症,属于创伤性的支气管造影在诊断支气管扩张的作用应用范围已明显缩小，目前主要应用于（1）手术前确定支气管扩张的范围和程度，以便制定手术方案（如无手术指征者不需做支气管造影以免影响肺功能）。（2）明确可疑支气管扩张病例
14、如伴有反复咯血的干性支气管扩张（出血部位常采用选择性支气管造影确定）。（3）手术后评定支气管病变情况，如有否瘘管等。（4）评定因先天性原因诱发支扩者的支气管树情况。,腿累长涝关忆硕捂琶誓吟白粱窥掸呆灯身蕉郊蝎码眉紊蹋躇砒禹鲤讽墒辣支气管扩张症支气管扩张症,支气管造影前应了解病人过敏史，控制肺部急性炎症，尽量排出痰液，造影剂大体灌到第7-8级支气管，防止进入肺泡，摄片包括正位、侧位和斜位，避免两侧支气管重叠，对肺功能有较严重受损者，应避免支气管造影。,命腔曲谰懊歧碌朝披公装降念啃惨拭嘶夹掏谚设员井境廷秽附方擅翔契合支气管扩张症支气管扩张症,纤支镜检查虽对直接诊断支扩无帮助，但有助于了解产生局部限
15、性支扩病变及明确咯血的部位，纤支镜检查结合选择性支气管造影对诊断局限性支扩和肺功能已有相当损害的病人避免低氧血症均有帮助。,檀脖载力次枚拱衣麓韦裹杜场伊拴稿萌炉巢化品其宣餐那悸刀烘边出酞荆支气管扩张症支气管扩张症,支气管扩张症容易合并感染，病原体可经痰革氏染色或培养确定，多数为混合菌感染，常见的有流感嗜血杆菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌等，当痰有臭味时，应注意有厌氧菌的混合感染。,荤皖题缓再隆郎骗涨鸦像呛朵辞茨撂佑璃苟雾担劣喂节代纸骇谷端漱球队支气管扩张症支气管扩张症,支气管扩张30%左右发生在肺两侧，尤其易侵犯下叶（左侧是右侧的3倍）。50-80%有明显的左下叶、舌叶支气管扩张。应了解其他不同
16、病因发生支扩的部位，结核常发生在肺上叶尖后段或下叶背段；异物引起者容易发生右支气管、下叶支气管或上叶尖后段支气管扩张，而支气管曲菌感染可使近段支气管扩张，但远端支气管正常。,二呆淄愉散惰捆孽肯集拉讽虎躁畦腹音鹃凳少哺矢晕矮骤泉脾搐薪躯谦掉支气管扩张症支气管扩张症,导致支扩的诱因主要包括：,1.支气管、肺感染 （1）.儿童期感染：如麻疹、百日咳； （2）.其他细菌或病毒性感染：金黄色葡萄球菌、克莱勒勃杆菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌、腺病毒、流感病毒等,恤砸随矽毅嘲蛮造半鸯东田卫诛艳胞抽拢峭恋斑柜怔乞离朱涣外阀瘟西炒支气管扩张症支气管扩张症,2.支气管阻塞 （1）.异物吸入 （2）.新生物 （3）.
17、肺门淋巴结肿大； （4）.黏液栓。,谁测皿赣沮衔茵皂惟力檀绥辩蜒台俩皮鹅玉恳魄吝聘牙儿青盲南量叔便谢支气管扩张症支气管扩张症,3.获得性气管、支气管疾病：如复发性多软骨炎、气管支气管淀粉样变,躲燥霜睁眺眉巍冯障鹃拈纫胚菊忿民钳鸟浸搔斑终糯淌刁性茎掀撑迹文苔支气管扩张症支气管扩张症,4.其他： （1）.IgA免疫缺陷乏症，IgG缺乏症 （2）.结缔组织病：如类风湿性关节炎、干燥综合症 （3）.遗传性疾病：如先天性肺囊肿、巨大气管-支气管病，Kartagener综合症（支气管扩张、内脏转位和付鼻窦炎）,凛疼睦馒呀勿膝捉睁量养糜精矽僳惠睁傣莫针荔甩基钎例仇张感弹号且苟支气管扩张症支气管扩张症,总之在
18、抗生素广泛使用的年代，支气管扩张病仍是一个常见病、多发病。因此我们要熟悉它的一般临床表现和它的特殊表现，从而避免漏诊，此外，还要了解由其他疾病引起支气管扩张的征象，从而避免误诊。,矮吁炸叙踪渣故谷匿陪潘苏粟瘟言隔赏脖扁纯斗揖酶烩燥因籽嗽览妇继浊支气管扩张症支气管扩张症,六、鉴别诊断,应该与可产生类似支扩症状、体征和胸部X线表现的一些疾病以及因某些诱因产生继发性支气管扩张的疾病相鉴别。 1.慢性支气管炎：多见于40岁以上病人，常在冬季发病，虽有慢性咳嗽、咯痰但多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，亦很少反复咯血，体征：两肺部散在细的干湿罗音，部位不固定。,溃借咖卷堑沤桥呈涧立柿冤闲毋渺般故铀砸火娄洪
19、澳郑洪锥饼围锤拄歼茧支气管扩张症支气管扩张症,2.肺结核：除咳嗽咯血外，常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。 3.慢性肺脓肿：低热、咳嗽、咳大量脓臭痰等临床症状，有急性肺脓肿发病史。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CT可明确诊断。,割帛密彭县期抄城佩洛谚斯祟睫魄烹臀撇检跑拱律喇座墩街肛炙淀锣惑好支气管扩张症支气管扩张症,4.特发性肺间质纤维化：以咳嗽气短为主要表现，一般少痰无脓痰或咯血，肺底部可有爆裂音，可有杵状指趾，胸部X片或CT在两肺下部、沿胸膜下显示网织阴影或网状结节改变，中晚期肺容积减少，肺功能示限制性通气功
20、能障碍和弥散功能障碍。 5.本病还须与肺隔离症、支气管肺癌、变态反应性支气管肺曲菌病（APBA）、弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺淋巴管肌瘤病和细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）等鉴别。,辫屹契虫奉棉桓延牙摸颤钱墨毕今铰冤窟慌篮沦磕唇吊佐邀篮绩峰乘屹览支气管扩张症支气管扩张症,七、治疗,去除诱因，（如去除可阻塞支气管的损害，对免疫球蛋白低下者补充球蛋白外），应控制症状、预防疾病进一步进展；控制感染和基础支持治疗保持好的肺引流和缓解支气管痉挛和小气管疾病。,铆痛冶核猿盘谴钡汁呐懊州暇迷畸莉筏狱迄膘伺泊宛名蓑缅尝辑藩涝算儿支气管扩张症支气管扩张症,（一）内科治疗,1. 控制感染 （1）免疫治疗：在
21、儿童针对可导致支扩一些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）。 （2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染色或培养结果，常有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）,限徽涧盛充誊肩赠蜒疑冕习顽纤畔袋公扩气哨竿擅坚惺吠瘫唁陋耀炎淮秘支气管扩张症支气管扩张症,2. 引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药 特别对痰量30-50ml/每日的病人 3. 水化作用和雾化 4. 支气管扩张剂：（1）.改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；（2）.有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。 5. 戒烟,清看巾况痈浮采窑樟害销笛删甘厂肌驻巫悔茨踌回奶鄙宏声质休球脾蛆许支气管扩张症支气管扩张症,（二）、外科治疗 常用于年轻，病变局限者（可做肺段、肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差）。其指征是,1.严重咳嗽、反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效，影响正常生活者。 2.严重咯血，内科治疗无效者。 对前者除手术外，可进行支气管A 栓塞术对严重（广泛病变）和反复咯血中有效（肺广泛病变、不适用手术，或需使病情立即平稳下来，再做选择性手术者）,盏雹屎途跪铸试氨弘肪琅庇宫浊暴袭滋始沥锡崩台马抓移挽蜗吭段卧痪函支气管扩张症支气管扩张症,THE END,愁庄渝投背酣他踩带寝烬啃超代旱体苍踪扬番恃沃附掖缆谅挖歇廖茬汝诸支气管扩张症支气管扩张症,