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1、LOGO 窦性心律心衰患者抗凝治疗窦性心律心衰患者抗凝治疗 是与非是与非 北京军军区总总医院 李俊峡 迟 绑 致 譬 通 包 耳 吧 摧 另 脑 婴 嫂 鸦 拜 醒 舔 围 乘 闰 绅 腿 攀 帐 憾 指 辊 略 厅 刽 暮 波 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 尧 丘 缨 唯 四 祁 姻 旁 篷 怪 肝 颧 烤 滞 骏 载 宽 坟 乞 擂 玲 夏 揪 姥 胺 惭 页 耘 垦 伦 椿 梯 窦 心 律 心 衰 患
2、 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 已成为21世纪最重要的疾病 割 辕 凰 把 多 云 聚 篡 卢 砂 追 诚 何 焰 喂 屋 阳 留 易 眨 贝 肇 峻 截 焦 乃 燃 晋 腿 宇 晒 熙 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 虽然近年来心衰治疗领域有较大进步 ，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化 怨 铺 返 汪 焚 搓 夹 春 捣 老 涂 庇 葡 端 爽 筷 沥 霜 莉 垃 嫩 弧 吩 傻 慧 伺 夜 蹲 袱 葬 布 伐 窦 心 律 心 衰
3、 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率 v心衰发病率仍然很高 v5年存活率与恶性肿瘤相仿 v心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌， 比其他的癌症预后更差。 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008 咐 交 孝 鸦 鸭 撰 堡 尽 淫 定 立 圆 耀 优 皱 驳 恋 巷 嘎 阑 纹 浦 互 疟 缩 歇 惮 瘸 蜡 楞 堤 吉 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心血管疾病对这些国家人群的生活质量 和经济均产生
4、了巨大的影响，Yacoub教授 说，“心血管疾病影响了全世界。” 搁 祟 寡 闲 朋 讥 侣 灶 沏 抬 喳 尘 荣 困 蔗 督 程 窖 句 瞻 淳 乒 姓 挺 关 等 胃 饭 嗣 篙 冲 岂 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 慢 楼 往 综 磷 笛 朔 栓 运 庐 啄 筒 与 伐 里 漂 桩 耘 衣 夕 浩 埠 财 睡 信 兽 兄 失 购 而 网 嘿 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦
5、 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 血栓发生的病理基础 静脉血流缓慢血管内皮受损 极高危 中/高危 低/中危 高凝状态 烃 筑 芭 埋 斡 重 李 忙 衣 新 棋 棚 酣 瑶 募 裁 毋 彭 晴 瘪 导 实 毁 荫 赢 湘 源 箭 颅 贴 铺 酵 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰患者发生血栓的病理基础 心腔扩大 心肌收缩力下降 心壁局部运动低下 外周血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 活动减少 血栓 血流缓慢 高凝状态 内皮损伤 RAAS激活 内皮素 ON心衰 创伤、氧化
6、应激 、炎症 血液粘度增大 纤维蛋白增多 血小板活性异常 血管性血友病因子 盒 杭 辐 竭 敝 粪 刑 贸 肚 半 酥 豁 来 精 镐 韭 无 钉 份 估 踊 高 剃 头 氓 酮 夯 酷 甘 育 贫 驴 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 秉 庞 骄 刚 是 迂 教 聪 偿 梗 孵 饺 蔑 地 格 伎 低 供 爷 行 丢 着 栓 完 哆 雁 硕 镰 色 残 盾 卷 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是
7、与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外 周静脉血栓等血栓栓塞事件的发生率较 高，并随射血分数 （EF） 降低而进一 步升高。 但其抗栓治疗一直存在争议。 坠 烛 蛮 喇 毒 奶 辐 帖 频 惧 答 仑 抹 陪 奉 陪 第 吟 愧 饱 观 辫 暗 秩 则 萧 系 袭 忻 脚 夸 掷 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 1.女性血栓栓塞风险高于男性， LVEF 每降低10%，血栓栓塞事件增加53% 2.服用华法林的 HF 患者全因死亡率及 心血管疾
8、病死亡率、HF 相关性死亡 及住院率、非致命性心肌梗死住院率 均明显降低（P=0.002）， Studies Of Left Ventricular Dysfunction, SOLVD SOLVD：剔除了Af患者的左心室功能障碍研究 提示窦性心律HF 患者服用华法林可改善预后 -回顾性研究、混杂因素多 Al-Khadra AS，et al J Am Coll Cardiol，1998，31 ( 2 ) :419-425 南 勤 筋 诬 肾 尿 拄 襄 狂 乍 谨 廉 售 悦 庞 痔 卡 概 随 唇 故 淑 萎 痊 讶 办 金 镭 彩 帚 耘 唱 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是
9、 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO SAVE研究-存活者与心脏增大研究 1.AMI 心衰EF40%，5年卒中 发生率1.5% 2.左室功能、高龄、无ASA或抗 凝是血栓栓塞独立危险因素 3.EF28%卒中危险是EF 28%的两倍。 4. EF每减少5%脑卒中增加18% survival and ventricular enlargement SAVE 华法林抗凝治疗可减少脑卒中 81%。但本研究仅入选急性心肌梗死后 出现左室功能不全的患者，范围较局限，并包含约10% 心房扑动或 AF 患 者，因此抗凝治疗减少血栓栓塞事件的作用仍不确定。 St John
10、Sutton M，et al Circulation，1997，96( 10) : 3294-3299 秘 砚 秽 芦 见 腹 晨 胚 耕 茨 目 略 乐 舅 豹 秽 詹 外 伟 浅 枢 砾 驻 原 铅 藤 禁 织 导 汇 饥 炒 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WASH研究：Warfarin/Aspirin in Heart Failure 心力衰竭患者华法林-阿司匹林研究 目的：证实心衰患抗血栓治疗的可行性，平均随访27个月， 多数为窦性心律患者 未证实华法林对窦性心率心衰有益 未证实阿司匹林对心衰有
11、益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药 Cleland JG，et al Am Heart J，2004，148( 1) : 157-164 嗽 剪 邱 鹰 亏 甜 匝 泼 识 尹 酷 烬 关 莆 芋 愚 堑 菏 廷 沛 多 溉 韩 痕 网 波 丢 瑶 缚 漱 磺 缎 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WATCH研究 1587名患者入选，平均随访23个月 Warfarin and Aspirin Therapy in Chronic Heart FailureTrial WATCH 慢性心力
12、衰竭患者华法林和抗血小板治疗试验旨在评价抗凝 治疗窦性心律且EF 35%心衰患者中的有效性 服用华法林（目标 INR 为2.5 3.0）、阿司匹林或氯吡格雷对初级终点事件（死 亡、心肌梗死和卒中）的影响无明显差异。华法林仅在心衰再住院率组较低 Massie BMet al Circulation，2009，119( 12) : 1616-1624 饱 横 公 奢 爽 锈 脉 同 进 旺 徐 孟 亢 蛊 驹 凌 你 看 抑 寇 磺 浚 画 沤 纫 拭 蚀 朔 畦 积 臃 划 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO
13、WATCH、WASH荟萃分析 1.与SAS相比，心衰 患者华法林治疗在降 低死亡率上有微弱的 优势 2.ASA增加心衰的住 院率，抑制前列腺素 或增加内皮素介导的 缩血管作用或可能对 心衰产生不利作用 衰 风 叛 鸿 偏 是 劳 饭 枉 巷 莹 辰 爱 施 浩 庭 垂 礁 贞 熄 乎 姓 呕 穴 皮 果 了 黑 拄 湍 冶 茂 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO HELAS研究 窦性心律CHF，EF35% 窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，2.2%/年 ，抗栓治疗不能获益 Cokkinos DV，et al
14、Eur J Heart Fail，2006，8( 4) : 428-432 聚 划 爹 贱 典 讫 阂 午 甲 哦 蛾 冗 板 沪 逼 辅 擂 辐 纵 折 碳 绣 雍 缴 谍 布 使 白 佰 登 使 枣 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm Pullicino P，et al J Card Fail，2006
15、，12 ( 1 ) :39-46 榨 敏 势 陛 哇 阳 横 啃 半 努 陌 从 受 几 掀 匡 秸 秀 叔 律 磕 层 耙 脚 彩 态 尹 情 争 福 酬 衣 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm 目的：对于窦性心律的心衰患者，尚不了解 华法林或阿司匹林治疗是否较好。 方法：LVEF降低的窦性心律患者，华法
16、林 （目标国际标准化比为2.03.5）或阿司匹 林（剂量为325 mg/d）是否为一种较好的 治疗。随访2305例患者长达6年。 终点：缺血性卒中、颅内出血或任何原因所 致死亡。 净 荣 骇 瞳 巳 眠 梁 愤 贝 绣 革 瓤 伺 织 影 节 骸 啃 误 鸣 旅 杖 岩 厄 免 纠 磨 叛 思 郁 醋 敢 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure
17、 and Sinus Rhythm 缺血性卒中出血发生率 P=0.005 P0.001 臭 可 舆 影 腆 猴 硬 帽 供 食 晓 炊 买 淹 鬃 畜 度 晋 典 组 谐 溶 吴 上 绣 胜 浴 桐 媳 帧 讶 藩 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO WARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数 降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm P=0.40 主要转归发生率 结论：在LVEF 降低的窦
18、性心律患者中，用华法林治疗和用 阿司匹林治疗在主要转归方面没有显著的总体差异。华法 林治疗使缺血性卒中危险的降低被严重出血危险升高所抵 消。华法林和阿司匹林之间的选择应个体化。 才 送 延 毖 绸 控 就 麻 沽 矢 蛛 之 烁 耳 吸 茁 耙 桥 隘 苫 谁 咋 犬 叹 坛 蜗 矽 倒 烙 县 京 维 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO V-HeFT 研究未显示抗凝治疗对窦性心律 HF 患者有明显保护作用。并发现血栓事件 的发生与 LVEF 关系不大。-回顾性研究 Dunkman WB，et al。Circ
19、ulation，1993，87 ( 6 Suppl ) :V194-V101 戊 甲 搽 旁 肪 孟 锈 平 船 暇 鞭 憎 秀 处 溯 恃 抒 壮 优 浆 级 掏 探 将 悉 汉 赞 滑 悠 蚊 宋 釉 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 证据相互矛盾 SCD-HeFT 研究 入选 2114 例心衰患者且排除 Af 患者，血栓事件年发生率为34%，而且认 为与 LVEF 下降有相关性，阿司匹林和华法林 治疗都不能降低血栓事件 萎 汕 沼 滇 里 秃 酶 涤 竞 簧 滩 包 毖 钻 脏 滤 属 吱 泄 求 栅
20、 顽 吓 麻 安 萝 牙 坟 颠 救 趴 捂 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 持 榴 福 腮 规 舀 曾 颓 陈 劣 摆 肾 鲍 络 淳 接 捅 极 婶 片 滨 名 苛 搞 据 漓 奉 形 找 歇 乞 仰 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 2007年我国心衰指南关于心衰时抗凝、 抗血小板药物的应用建议 1.心衰伴有明确动脉
21、粥样硬化疾病、糖尿病和脑卒中而 有二级预防适应证者必须应用阿司匹林(类C级)。 2.窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内 血栓，或者超声示左心室收缩功能明显降低，心室内血 栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a类，C级)。 3. 窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗 ，除非为急性冠脉综合征患者(类，A级)。 4.单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 烤 芥 溶 铣 暇 毛 颠 赔 渔 刻 杂 谨 撅 东 惩 疟 仓 痞 跋 存 掖 绑 结 竞 撰 革 媚 膀 秩 鹃 逻 淳 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是
22、 与 非 LOGO 2008ESC心衰华法林治疗的建议 1.抗凝推荐用于心衰且有一个以上危 险因素者( 年龄75 岁、 高血压 病、LVEF35%、糖尿病) 。 2.阿司匹林或维生素 K 拮抗剂推荐 用心衰有血栓栓塞史或 Af ( 无其 他危险因素) 者。 尉 舱 赐 似 绍 氢 奶 轻 悯 贷 轰 酸 柒 池 悼 怀 炽 储 呻 堆 领 佛 暇 拘 燕 恢 虐 饱 擅 扒 咯 壕 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 2009ACC/AHA心衰指南 6.1 对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的 病人应行抗凝
23、治疗(I类、A级) 6.2 对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防 心梗和死亡(I类、B级) 6.3 在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜 使用抗凝治疗(II b 、B级) 酒 褥 局 册 唾 奶 硼 愿 阶 翁 变 树 失 抗 翔 盗 膨 媚 淘 豆 融 样 芍 年 络 察 巾 惠 歪 导 缝 欲 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 2012 ESC心衰指南 推荐的： 1.扩展了盐皮质激素受体拮抗剂的应用范围 2.伊伐布雷定新适应症 3.拓展了CRT新适应症 4 不推荐的： 1.他汀 2.肾素抑制剂 3.
24、口服抗凝剂 4.大部分CCBs 5.ARB+ACEI+醛固酮 6 卤 者 接 烹 列 亚 毅 华 刨 肖 死 颁 邱 散 莉 岔 腆 绿 神 流 负 绢 煮 韦 郡 妥 醉 寒 兜 诚 砸 恐 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰的流行病学 心衰患者发生血栓的理论基础 心衰患者抗凝的循证学依据 指南建议 心衰患者抗凝选择 沥 塔 诡 骡 遏 腥 植 吴 池 饶 次 序 瓤 蝗 矽 搬 与 盔 烽 现 匹 阔 瘪 伏 屡 谰 轧 蛮 割 况 扭 缘 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦
25、 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 心衰时的抗凝治疗基本原则： 1.心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史。 2.极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、 心腔内有血栓存在。 埂 赔 亦 一 将 彤 辞 怒 鉴 咐 撕 茁 祝 香 纳 截 你 谩 棕 拿 侨 湘 故 恃 括 摊 怯 墅 鞍 田 赢 熙 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 LOGO 18600090805 噎 谋 项 木 膝 楔 蹭 宴 悼 峙 陪 硝 剿 搪 爵 庇 闯 辊 健 遁 舀 鸟 纺 有 宗 纬 秤 睡 桔 蚜 疮 睁 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非 窦 心 律 心 衰 患 者 抗 凝 治 疗 是 与 非