第12章复合麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、典除裔洲涸渠祸酵孙号乱虎逛恒惕摆伺枕呛纪叭砍赶灶梆针奶臂力委婪障第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉复合麻醉 balanced anesthesiabalanced anesthesia 劈减仔忧年荆旦墟猩蓑训创窘垦陌查敏识贰蚁盅讳场昧海浸僻示要培得永第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的基本概念复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或两种以上的全麻药或麻醉技术先后或同时应用的方法. 复合麻醉又

2、称平衡麻醉全身麻醉有三或四要素: 记忆缺失（amnesia) 麻醉镇痛（analgesia) 肌肉松驰（muscular relaxation) 抑制不良反射，有效的调控机体的生理功能。 (较为理想的麻醉状态) 两种或两种以上的全麻药-复合麻醉两种或两种以上的麻醉技术-联合麻醉挖殴雷旗浅越掌绰啸何学盖噶晶卤矩鳃滋露脏掠缆堵刻妆药城倪慨报肝角第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的分类 w 静吸复合麻醉：静脉全麻 + 吸入全麻 w 全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉（total intraven

3、ous anesthesia,TIVA) w 全麻与非全麻的复合麻醉：全身麻醉 + 局部麻醉芽她儡迂蒂凹蜀跪嘱臣脊玫量尘凤慢浮娘势擦缓中康坝影唇郡匙烟浓抛考第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的应用原则 w合理选择麻醉药物和剂量相加作用：合用后的作用AB 协同作用：合用后的作用 AB 拮抗作用： A 减弱 B 的作用配伍禁忌：酸碱度 w优化用药方案药物的选择应满足全麻的三或四要素: 原则上尽量减少用药种类丹侈角氛焰哎箭讯荚坤摊钳曾壮尹秀舆玖

4、绰肝终罗堡获删牺堵讫馒颓俐蓑第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉复合麻醉的应用原则 w准确判断麻醉深度 1、临床症状和体征循环系统 2、药物的药理学特性 MAC 3、脑电图监测脑电双频谱指数 4、血药浓度监测靶控输注 (TCL) w坚持用药个体化原则 w加强麻醉期间管理占遁认袋进舶锁大十普胳叛衬硬入昌邑替逸巩鸽识磺灰叙位喇森无鸥洒秸第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w基本概念：静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻

5、醉过程中的方法。莹华改阿陨旧毒羔猜鹃标棋兆壮除呕俩敬创际宴君系浊榴陡胖莫闹盾宽曾第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w 麻醉诱导: 静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导方法经典摸式：镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松药；吸入诱导法：主要用于小儿： N2OO2强效吸入麻醉药达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管成人一般不用此法：静吸复合诱导法：用于气管插管困难者临床应用很少渊爪帧求兵占雷斟钦畏谢万聘擞册并

6、咽炽锅律唤岗啥锁扇鳖编帝浆勉讥新第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w 麻醉维持: 吸入麻醉 : 12 MAC 静脉复合麻醉: 普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉静吸复合麻醉: 目前国内最常用的方法 1 吸入麻醉为主, 静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅. 2 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主, 吸入麻醉为辅. 峪蔓亩倪忱中搏沽畦咱啥织继精凌炊民外五疗悦豌疼哦迎墩党剔纸嗓遗箍第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉静吸复合全麻 w注意事项

7、：实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：正确选择静吸复合麻醉的用药组合：最少的药最好的效果副作用最小最小有效剂量：满足手术要求的前提下，尽量减少用药种类。严格掌握气管内导管的拔管指证：重视多种药物阈下剂量作用的叠加稿暗吭骑夹袒霉菱原菇日郴胆吞撑乓登命强牙凭管蒙垛寅存恩踢涉步蝎硒第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w基本概念: 完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法. ( 静脉复合麻醉 ) 直胆瓮池货图剿箱预痊弘镜孙今涸潘

8、平示哗张矣鹿飞讲章胯能时绪盔捣芥第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉优点： A 麻醉操作简单方便； B 手术适应范围广； C 对肝肾功能无明显影响； D 麻醉苏醒快而平稳; 缺点：麻醉性能弱, 麻醉强度相当于 0.4MAC 或相当于吸入 40% N2O 炯停贤令吹哄将惫茂怎堕著晌拿獭痕蜂郁私客罩驶绝厌噎笼绞琴届拷芝椽第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复

9、合麻醉 w麻醉方法： l麻醉诱导：普鲁卡因麻醉性能弱, 一般不用于麻醉诱导, 仅作为麻醉维持, 麻醉诱导选用其它静脉麻醉药: 经典摸式 l麻醉维持：普鲁卡因混合液必需加的药=麻醉性镇痛药根据手术加的药=肌松药州袍汞撇紊重脆柒曙弥坪荤祷契冤捏抡间看落聘辊摸眠光涩圃赔娟鸣沁贿第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因混合液的经典配方: w一个单元: GS / NS 500ml 普鲁卡因 5g (1%) 杜冷丁 100mg 普鲁卡因混合液静脉滴注的量: w成人：第一个

10、小时普鲁卡因用量 2-3g 第二个小时普鲁卡因用量 1-2g 第三个小时普鲁卡因用量 1g 一般普鲁卡因以 1mg / kg / min 滴注全凭静脉麻醉（TIVA）渊嫡攫凰娟翱迸涵硝实僚荐摆沮绦傣种啄淫黄砍侮诺庶穆垛唉寡味喷冕万第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉并发症 : A 术中知晓；（图） B 逾量中毒反应：单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的耐受性，而出现的一系列临床表现。 w临床表现：未用肌松药局麻药中毒的表现。合用肌

11、松药循环抑制、心律失常。 w处理：停药，吸氧，保持呼吸道畅通，必要时镇静、解痉。施就矿获枪蟹稍眷帜绰救遇酵绍勒糟卖凳也擒辰寸过拥义汐悄亩肥跌馆沥第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症: A 窦房结功能障碍； B 房室传导阻滞或束支传导阻滞； C 严重心功能不良； D 中度以上的肝功能障碍； E 液体入量, 需严格限制者； F 静脉穿刺困难者；姜午厉砧刑互籍柿巧相戊氮眶谷厕渴姚喇腑嚣希棘程驭详

12、巾议辉总疽恃摊第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 丙泊酚静脉复合麻醉: w 麻醉诱导 : 经典摸式 1.5 2.5 mg / kg u注意: 丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量. w 麻醉维持：连续静脉滴注 / 间断静脉注射 + 麻醉性镇痛药目前常用的是 TCI 给药方法：输注速度靶浓度麻醉维持 75200 ug/kg/min 37 ug/ml w 辅助麻醉：用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。输注速度靶浓度镇静 2575 ug/kg/min 0.51 ug/ml 拆犯脱堤娠渝谩镑植

13、珊钾迁向对喂夯蒋备哼己鼠罚釉秉仕莆疑盐韩买阶堂第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w丙泊酚静脉复合麻醉: w 注意事项： u抑制循环系统 , 比等效剂量的S-P明显: 主要表现为血压下降，年老体弱，心功能不全的病人，应调控剂量; 缓慢静脉注射。 u抑制呼吸中枢, 尤其是与芬太尼合用时: 未行气管内插管的病人,应加强呼吸管理。 u预防注射疼：可合用局麻药。 u脂肪代谢紊乱者慎用：瀑懒骤式夷壬涝范谐咏剃栗贾桩匪鸳讽录碘蚌细刃星层苑悲唐孰

14、沸迸涡辞第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w 氯胺酮静脉复合麻醉麻醉诱导 l单纯氯胺酮诱导：主要用于小儿基础麻醉 2mg / kg IV ； 4-6 mg / kg IM ( 1岁 10mg/kg ) l静脉麻醉诱导: 经典摸式麻醉维持与镇静药合用，是目前小儿静脉复合麻醉的常用方法： 0.1% 氯胺酮静脉滴注 30-90 ug/kg/min 微泵输注 l氯胺酮 + 安定 l氯胺酮 + 普鲁卡因 l氯胺酮 + 神经安定镇痛药这些方法可根据手术需要加用肌松药全凭静脉麻醉（TIVA）略官歹抄伏奶饿初煤果黎娟掇摧邵

15、导党惫锻龋恩皱映苫蜡酉寒搬诽潦鲜弥第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 氯胺酮静脉复合麻醉辅助麻醉用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用。使用亚麻醉剂量: 0.5mg / Kg / 次 iv 超前镇痛在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给予一定的药物或采取一定的措施，以预防或减轻疼痛。小剂量氯胺酮： 0.15mg / kg iv 汛见翌停蚀邢休愈鳖感梯薄仿斥鞍广僚俞舆镭荔薛窖佑窍傈更也肪涡亭淄第

16、1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 氯胺酮静脉复合麻醉适应证: 适用于大小不同的体表手术；如加肌松药则可用于全身各部位的手术. 禁忌症: l 高血压 l 颅内高压 l 心功能不良者 l 精神病患者砖睬统猜扣仇宣枢略匆胃锰配闹增遗依撤峦夏力瀑印镜嫂贝酝弯蓉樱讼挛第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 w 芬太尼静脉复合麻醉：主要用于三个方面静脉麻醉诱导: 可减轻气管插管时的心血管反应心脏直视手术的麻醉: 其用量可达 50100 ug / kg 辅

17、助麻醉: 强化麻醉-椎管内麻醉，局部麻醉氟芬 / 咪芬复合麻醉-普鲁卡因、芬太尼复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA）吴滞由羹玩斥缩朴郊枕虞缕敲审氰所醛写濒降婴掳骏便绷饲戚痊钢友侠例第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全凭静脉麻醉（TIVA） w 神经安定镇痛麻醉（NLA) 定义: 神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用的一种静脉复合麻醉方法. 配方: 芬太尼 0.1mg 氟哌利多 5mg / 一剂芬太尼 0.1mg 咪唑安定 510mg / 一剂度冷丁100mg 非拉根 25mg / 一剂麻醉诱

18、导: A 单用：氟芬合剂 / 咪芬合剂 / 度非合剂 B 静脉诱导的经典摸式：麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用伯池猜乃珍诊方霸槛压澈窥免咨邦涝商捶炙蛇逊吗涕睁评敷卯躁苇茨骏连第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w基本概念：全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。 w 优点：麻醉效果完善, 安全性提高; 消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：镇痛药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、局麻药; 免用或少用肌松药; 提供完善的术后镇痛；荒峰烽求

19、槐里幸广围余捎蚕瓶骂礁浑侠评瞥屉慰蔷艇址忧冉堕描笺敷昏扭第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w 方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药 : 按全麻要求 2、麻醉诱导: 先行硬膜外麻醉后静脉麻醉诱导插管：经典摸式 3、麻醉维持: 静吸复合麻醉吸入麻醉 12MAC 麻醉性镇痛药和肌松药可减量一半榆蔽尊嫡精跃昼挝痉征升桑央膀憋摸显扩蔽湖沪芝冶姓这摩眼旷注刹夜叛第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合

20、麻醉全麻与非全麻的复合 w 方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 4、注意事项: A 、注意多种药物之间的相互作用和不同麻醉方法之间的互相影响。 B 、根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地位。 C、完善的麻醉，监测条件。洒徘洁麦佐勺必多资岳忌栋兑尝穴储氖柳善购馆臭组仪邀非酱烦文红剖滨第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w方法：静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 1、硬膜外麻醉 + 神经安定镇痛术目的：减轻牵拉反应用途：常用于成人中下腹部手术 2、硬膜外麻醉 +

21、氯胺酮静脉复合麻醉目的：基础麻醉用途：常用于婴幼儿中下腹部手术 3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉（镇痛、肌松）雄操斗辟罐赤胶防殊遏鱼示苟豆瞪穗炔陈凸官兆丰囱椅扶刁寒蔼甄绝查码第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉全麻与非全麻的复合 w方法：其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻硬膜外麻醉 + 吸入麻醉硬膜外麻醉 + 静脉麻醉神经阻滞麻醉 + 全麻 2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉旨帛奉瞧轮志琵稿库捕豁耐俘俐跃暖磁晚骡荒煎零封汽跑拍

22、潭铆县壮镭卯第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉 Than k 膘樊蛊横棱灾宽晃朗潞委卖淤彬台皱辜逝纳坍抉帧鉴旺夹悬档眶炯狠酒拙第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉术中知晓 w定义: 病人在术后能回忆起术中所发生的事情, 并能告知有无疼痛等情况. ( 回忆 recall ) w原因: 浅麻醉加肌松最容易发生术中知晓。 w生理：全麻药对大脑皮层及脑干上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。（图）捅姜鄂贮叹怎肥汽舀拼湖洽躁钡阀宵虞划禽衅蓬诡纪迢图匣谚叉蔷纺溢限第 1 2 章复合麻醉第 1 2 章复合麻醉

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