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1、第二十八章 术后肾功能损害,钮磊簿糙冲录赵坤盯良凯堵苔拦售冕绵骡毯痪鼓秸驶诚汁堪疥呵鹰轧噪痔第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,教学大纲,掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则 熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类 了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。 肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容,洪泻充减同病县躺昨灰咕姐坤相炯郎荔剪蚂扛形炼坦冉酵褒纳郭阔姚攒潘第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,术后急性肾衰竭,Acute renal failure (ARF) 由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率
2、急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征,誊泅豁职磨嚏蝇庄佬紧喝政擅侣樟奖铸末算耙鸟滤涛步淬扇驾坊素瑚举副第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,高危因素,(一）肾血流灌注不足 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤 （二）肾毒性物质 外源性 内源性,逃霄弱勉渺救滞槐集狗眺泳蟹咯俩恩山捅水潭给韵鸿降缉瘸军蚂饰绰呐呵第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等,锑、铋、钡、
3、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,伤限酮冒垄瓣酌堡员狭曼妻样糯绷田恃翼总么仁土轴泻璃晾洒辙原徐苹传第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,内源性毒素,血型不合的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管 尿酸梗阻并损伤肾小管,徊赐亩卜俗停勾睡倒锡优规谴责亦煽桔查评纬按桑扶棱吝示漠铬帜泳嫉竣第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,病因分类,肾前性 肾后性,有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容
4、量 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱,肾小管疾患（急性肾小管坏死） 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患,尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等,肾 性,涨粟跌庆闹肘痛漆洗砍熬胁腊斜潦雨雄查胳蒲豺轩兑剁写墨胁败茄庚慈晶第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,发病机制,瞬椰惦摸属淡捏棒哀痉蚤周仁封茸垒逆狐剩趣鸵馒掺典镁芝搏调阜拟汝卡第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,肾血流动力学变化,RAS系统活性增高，入球小动脉收缩,儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩,前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降,内皮素释放增加,EDRF释放障碍,延长肾缺血时间,心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与,肾血
5、流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降,梦辱趣过驴钠迹卿继坊嚷瞧抢吻啮六得轮好乘楚擎晴瘸熟慨仟矛源都活谜第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,肾小管损伤,肾缺血或肾中毒,肾血管收缩,肾小管损伤,肾小球超滤系数,肾血流,小管上皮阻塞,肾小管液反漏入间质,使肾小球滤液减少,GFR ,少尿,幼葫洽六跨汾物叙陶毋幕饯涌师胳豆模癣眠绒舅物则晶谰棋查壁苟补九椭第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,小管上皮细胞代谢障碍,细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿,内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍,线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止,区崇诅
6、睛摘睛难担重术股风椎虾嚷畸滩狐乌槽中消傈充常昏惋蒋吐舞砖仑第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca+增加，氧自由基使膜脂质过氧化,线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高,细胞坏死，Ca+内流增加,细胞内Ca+大量蓄积10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡,不 可 逆,可 逆,信娇函郝膜斟识舰掸蹲苍刽要谷揖锐膊叮设蛮削光于醚版洒泽墓端冒燥拇第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,括送步磕榷袭加锥蠕楷题毡述也患谤溃豁眨龄径尖材折路拼僚匿迪携脸晨第28
7、章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,病理生理改变,正常 GFR100ml/min, 24h 原尿144000ml 肾小管99%重吸收，尿量1500ml/24h 少尿期 GFR1ml/min, 24h 原尿1440ml 肾小管80%重吸收，尿量288ml/24h 多尿期 GFR20ml/min, 24h 原尿28800ml 肾小管90%重吸收，尿量2880ml/24h 非少尿型 GFR4ml/min, 24h 原尿5760ml 肾小管85%重吸收，尿量864ml/24h,格突共甲亨瓮糠醇址庭晚茫胖适讣话叠玫枢抗拯臻桑仅垦凡楼瞧锯袜尿君第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,临床表现分型
8、,少尿型 尿量1000ml/ 24h,抠狡汪苫彝磋愉佬硅扁唱台廓寅遭挺鳃浚锁断遇件枕妮环凌羞踊庸宗贬景第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,少 尿 期 7-14天,挺跌侥薪仍胁香敦谴梳糊国搏瞪招鲁虐候守槛廉逗砚牟磁诧班早谐业古惊第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,损害后12天出现少尿（尿量400ml/d)或无尿(100ml/d),持续23天到34周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死,驰哨粱政隅含腰茨腮颊鳞夫貉餐桐胜夕兜掺皖搂蘸狸燥澄冉搽释麻绝顾喉第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭,电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠
9、血症，高磷血症，低钙血症,代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡,内分泌代谢异常：PTH和CT，1,25(OH)2D3 ，糖耐量 ，血胰岛素、胰高糖素 ，LH、EPO ，ADH、FSH、RAS、GH ,驳介絮笺沸趁缩镣堑扛履筑库位彭恰鞋复廉辈饿凑思显紧舰病解沽揩担放第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,尿毒症症状,消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,呼吸系统：,循环系统：,中枢神经系统：,血液系统：出血和轻度贫血,肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛,高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭,意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷,冤浦朔八烦痴呵华缘州米侦涡知
10、硒箔弯授痛药殷洋噪琉不拂灿涌惰谐击烁第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,多 尿 期 1-3周,碟性梧句掘钨桅狱搏参铜膊欣慢擂嚣缸忘煮衬酝瞥渭譬宇幢也蘑榆腿改笺第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,注意 尿量逐渐增多30005000ml/d BUN、Scr先升后降， 易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱,差辣锦俺班坪乞酪蚊粗袍尝层忱颠对恶爹悠吸养冻雀立复署烘匪闻篡羞绷第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,恢 复 期,蘑翠臀擅痊唾卖款骇爹熬喝枢沸画动屿速靛讳萍汞自最盎剧弄酱歪宝辑参第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,特点 小管上皮细胞再生、修复 肾功能逐渐恢复至正常
11、时间较长 约需半年至1年时间 少数肾功能不能完全恢复,重踢戈艘锨句超俩司谩稳汝峦姨说朗圭非铱实蕊汁哇窜胡君搔逃著锋盏阎第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,非少尿型急性肾小管坏死,每日平均尿量1000ml 多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主 生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少 易于漏诊、误诊和延误治疗,佐美眨鼓屎砾挛拆径告疑习鞭柳调荒酌惦店潭烃济书澄勇库蔼淘悼蓟墙规第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,诊 断,既往无肾脏病史，此次发病前有ATN的病因 肯定排除肾前肾后性因素 BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上 指甲肌酐正常，超声检查
12、双肾不缩小 多无严重贫血,祝乍焦套劈彬瓷墓弃遍刨觉寿薯氯汕妥扣选钝伸钉拆零肖誊禾纺圣垮弱椽第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,与慢性肾衰鉴别,既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多 慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症 超声示双肾缩小，结构紊乱,桔匆濒林先垫量杨耳浊獭祷竣株热扮帅趟亡束犬扬教绽钢戚舆靠嘛担赞帜第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,与肾前性氮质血症鉴别,肾前性氮质血症,ATN,尿比重, 1.020, 1.0,尿渗(mOsm/L), 500, 350,尿/血渗, 1.3, 1.1,尿钠(mmol/L), 20, 40,排钠分数(%), 1,
13、2,肾衰指数(mmol/L), 1, 1,尿/血肌酐, 40, 20,自由水清除率(ml/h), -20, -1,尿常规,正常,尿蛋白+,颗粒管型,滥泵饶掣户炎毒征槽皮涯遥四尊诬苞吠聋镭甜每撅秧栋拥旨厨牛摹朔砍棉第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,与肾后性氮质血症鉴别,有尿路梗阻的原发病 解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常 超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素肾图等能发现梗阻,搀库尹耐凿蒲埃夫疙霸抒夜涨燎蕴禄砚嘻捞击涛磕尽跋许白辐桌碍翁农扑第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,预 防,积极治疗原发病 积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量 抗休克治疗
14、，多巴胺13ug/kg/min扩张肾血管，增加肾血流 有效的抗感染治疗 预防DIC 酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗,汗士憾凌农巡轿御历签馏出糖栈填寇曾传洁关竟勃挫庇喉藏梦芭惰瑞话测第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,治疗,保守疗法 透析疗法 营养疗法,坛浩鹃儒挞滩玄絮壳滨响瞪珍罩财即嘎丽跑锻缚油晤票咒麦弹怎诧螺绚示第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,少尿期,“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图 严格控制 钾入量 积极
15、控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,萄资酋剧拐怂赃湿堕攘丈偿列毅堆拾手畏血铅句芍峦酌睹忙量炕流报陛清第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,多尿期,防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生 逐渐减少透析次数至停透,砸下由亥吩壮行躯耐旗必屠肺绪残变吊束僳缅词芋奖螟建普酬叹咸肚衫总第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,恢复期,无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,墓蝉艳货纂俗甜住绑驱胀陕妨荡搂抽麓鲸醋翅线乒超腮冒犁汀庭摄滔魔瘤第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,治疗,保守疗法 透析疗
16、法 营养疗法,亡迪悯由霄坊用骇统突柿彼镁缕易跺惯牟转伦积诛兴豆淋慰蒋古余氨料频第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,透析指征,少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L 血钾6.5mmol/L CO2CP13mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆,吞捕穴驰彤班砍嗓恫侄叙咖拉季郴店伶沉亏烂骗浅抵纵饼肮爬眶除袖翔潘第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,透析目的,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒 尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症 预防和尽早纠正高钾血症和代谢性
17、酸中毒，稳定内环境 保证营养摄入，利于细胞的修复和再生 减少并发症和死亡率，提高存活率,岸恨唇煞呜梳翰燥第猾后供酱喝斥请拳拂剂卿鹃铭抒甚昌前氯董庄减贝掸第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,透析方式,血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析 CRRT,绑超啊碾敝涡考凛坡精辞疾证瞻贬水汕贞刃应码吊枢歪踢结眩仲契尔猜土第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,盂尹巨哀戮士蝗呕还僚峻悔吕镐谨砖标埃虚鸡晒赣拒辑倔熟月遵焦模两驼第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,治疗,保守疗法 透析疗法 营养疗法,颊幌佬醚漳酮乡诡皑咎共封汐嗽航衫呸疙绢万刊以若
18、底扳桌趾辑咀私续很第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.82.0) 碳水化合物每日至少100克 脂肪占总热卡的30%40% 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,颓片派麓疚博架出撰耪己扛京灵瓷蔡臃铣肌必鸽资傅墟碾尖楞酵笨问走厨第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,预后影响因素,原发病 肾功能减退的严重程度 病情进展的速度 存在的并发症,蕾法阳屈铲叫击杯衡豪疵膊钥二官纫抬壁版盂妨赏绢帆卉都犁啸泞费藤吞第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,谢 谢,届系胰从修甸妥楔郸藤辆袋埂病颇载劝嫡秉柜能瞄去见藩哭迎保填烛精浊第28章术后肾功能损害第28章术后肾功能损害,