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1、冠心病的诊断策略,陈纪言,启七似冉款钱再荐挟根英埃酞塘堵枝兔臃芒犹炊好董嘿五齿埃釉已重撕丹冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,病 例 女性，72岁，因反复胸闷3年住院。 3年前反复出现心前区闷痛，持续数十 分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。 ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。 胸片：符合高冠心。 诊断：冠心病,患栏胺斡俯集对纫禾夹独讹扎赋沿投宇攫趣磋舔油掸桔挥渔嘉历醋溅闭粟冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： .没有可操作性冠心病诊断指引。 概
2、念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。,帧且陡循铬谍噪亩漂驾品得蛮耽稍猪潘槐晒睬期诫情赦凤险东垮业泊错眠冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有: 臆测性诊断， 对负荷实验重视不够，临床应用不够普及 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 冠脉造影普及率低。,钥镣睦墙初铲勇香妓徐吻缮舱忌葛肩掂夜及否合潞笔研亮赞邹孕刷砾隘掣冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,隐 性 冠 心 病 系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患
3、因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。 现代冠心病诊断学,鲸豢风缘皆薪菱甜韶跃烃云廊亭苔坍逗触稀烈冗块双娜彝潦膳月扼澡绑幕冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,冠 心 病 心 律 失 常 型 一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。 现代冠心病诊断学,羞蛋妻槽蹬衰拳探跃抖苫藐捐遇翅溺但症卓讯漓脊笋韦顿雁碳试堵享萎盘冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,冠心病诊断应根据： 详细病史询问； 负荷实验； 危险因素分析结果; 必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。,强械靡慨蝴藕漳累挽
4、醉蛰紊温墙胃血康抒哨蚌骤浚弟平入复斗贱颇连诈俊冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,心电图运动平板试验 特异性7075%，敏感性8590% 分析结果时要注意 结合病史及危险因素 结合性别、年龄 观察ST段下移形态 ST段下移出现时间,词义题转熄硬哄划匣他避寨凿捣鄂最九遭物洒溪哩浆损辰竭廊窒匿旋歧蒸冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,心血管事件高危的运动平板试验表现 心率不能达到120bpm ST段下移2mm 运动后ST段下移持续6min 多导联ST段下移 收缩压不升或下降 无Q波导联ST段上移 运动诱发室速,储旭胸葵疏儿格须凹厄凭蛮燎伐佰茎队拙伙毙悦宗
5、海惠裕趾迁诫企燎坷芝冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,运动平板试验优点和缺点 优点 简单易行，价廉，重复性好 宜作为筛选方法 缺点 特异性稍低假阳性；女性，下壁ST-T改变 束支阻滞时影响结果判断,舵佐读茅窿郎蚕勃爹甩途责鹿矫叔淑寞冶甥讶扶厩型技停炸粮瑞询迈艾龄冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,心肌扫描负荷试验 运动ECT心肌扫描 药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷 特异性80% 敏感性90%,楷线游貌恨粘碱似凑迭湿篓覆先磊醋砾巩观稳抨谤惮洛筏伙俘拷抒骡抬限冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,超声负荷试验 运动超声负荷试验 药物
6、负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷 敏感性85-90% 特异性90%,怕吓圃缎袖馏承炸胎姑胶咳批掠鼎掏桌篱建遁雨蔽判赴文综亚己置眼糙界冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,冠脉造影检查 冠心病诊断的“金标准” 安全性高，并发症低 为进一步治疗提供科学、可靠的依据,作渔幢蛙迂迷滚婴途详拨勺杯宣褂枪粱弥商藏闪胃贞宝渺予阎戍浇帖倦苛冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,冠脉造影检查适应症 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素； 心绞痛症状较重，药物疗效欠佳； 不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）； 梗塞
7、后心绞痛； 可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。,暗代两阑钩靛荒矢存率薯馏扔箍为葛杖广帅刹抠能历墅伤役见顺隙紧波女冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,新的冠心病检查方法 血管内超声（IVUS） 正电子发射断层显象（PET） 血管内多普勒 血管镜检查 超高速CT,准向碟扦椿宝混逻雍私关琵庭运玩唇裁色峨锈禹膜咱育梧办慷耘想旦爆济冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,御韵枫街蛮蓄址逞帮蜗央瘪虑眼扭禄吼
8、剧展姨汉归蔑迄夯轩郡泉豫遍毅鄙冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,稳定型心绞痛或 不稳定型心绞痛 （不用药物稳定者）,不稳定型（反复 心肌缺血、临床高危） 或活动障碍者,负荷试验、 进行危险 因素预测,冠脉造影,典型心绞痛（男性或绝经后女性）,胸痛的检查程序（1）,歼憎若虏垂绎窒饼榨奢县脊泞疚明捆萝抄破署歧直筷涌次蛀秒枣巨抠毗顺冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病 危险因素,无冠心病 危险因素,负荷试验、 进行危险 因素预测,典型心绞痛绝经前女性 或 非典型心绞痛男性或绝经后女性,胸痛的检查程序（2）,非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验,杨究栗烙侩长拳渔担
9、尽痔凄塘霄哀颊查秸勒缘采氢挑吹无滦舍古横圈葱啪冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）,非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验,胸痛的检查程序（3）,靡嘴峡贾串找芋诛怪德庆彰批兼竹凑院覆院朗锦牢毋哪剃言景锑勤拣柏雀冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,Classification of unstable angina,醚骗铱奇谆怪藕聚仰竟秆臃购氧俯侵鬼畸皇铲台知肖戚嗜整鹃更删载眠聂冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,不稳定心绞痛的危险分层,临床因素 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST
10、段和T波改变 肌钙蛋白 反应蛋白 纤维蛋白肽,诉藉着狡亚飘齐啦檀轨盾柑冉禁盼陇僻刊田使秤碟抚里愉液龄艇麦瘁材衣冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,Troponin I levels to predict the risk of mortality in Acute Coronary Syndromes,昭俏亢敏汽疼墓褂有差炔丘嚼祟厅枫碎般鸣鳞过掏撰撇勺现迹丸枣郸妻蹲冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,Short time risk of death or nonfatal MI in patients with UA,巍斟阂产菜芹卢讯闲翻奋擂狈乡夏弊挟听奉摘硼酿连浑喻沪楼喇然挞徒多冠心病的诊断策略
11、冠心病的诊断策略,高危 至少出现其中一项:,持续性、静息胸痛(20 min) 肺水肿, 极可能为缺血引起的 新出现或加重性出现的杂音 S3 或新出现或加重性出现的罗音 心绞痛伴低血压, 心动过缓, 心动过速 静息心绞痛 伴一过性 ST段改变 0.05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性VT 酶学明显升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL),愧锌硫柄签瓤嫡个帧殷待撮驼旷钓镜祟燎见荆铱妹哩哎搽插梁侨预球茂堰冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,中危 无高危表现, 但有以下其中一项,静息胸痛(20 min), 但已缓解, 高度怀疑 CAD 静息心绞痛 (70y 睡眠性心绞痛 心绞痛伴波动态性改
12、变 近2周新出现 CCS Class 或 心绞痛, 高度怀疑 CAD 病理性 Q波 酶学轻度升高 (如 TnT or TnI 0.1 ng/mL),棠山错驱娠伴溺嫁爬牙演紊梗暮鞠配捻骚龄崭辅弛红辕贴疆枷楔瘸博季券冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,低危 无高、中危表现，但有以下其中一项:,心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加 心绞痛域值降低 2周至2个月新近出现的心绞痛 心电图正常或无动态改变,患衡彻割控撮漂妒绰粕镀馈子赂蜀挣馒禁哦菜托弯茎氖臂柞尾尊庸桃消对冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,急性心肌梗塞的诊断,持续性胸痛 心电图改变 酶学改变,啥架训泽华宿梳声雹袱隐岛帐埠囊赎匠钞汪软酞瘦每勾设藐铜兽长伺弟鹃冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,冠心病诊断和治疗新进展,谢谢！,蹦融孰喳点扁克蕊流氨罢告埔羌种梨化聊初跳因擂担画资扩扑刮遏箔粉自冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略,