《64例旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的临床疗效分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《64例旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的临床疗效分析.doc（6页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、64例旋前外旋型度踝关节骨折的临床疗效分析踝部骨折脱位是创伤骨科常见的骨折脱位之一。踝部骨折合并下胫腓关节损伤时，踝穴的完整性受到破坏，手术恢复踝穴的完整或关节的稳定，对于旋前外旋型度踝关节骨折的患者，手术治疗是最佳治疗方法。自2009年1月 2014年1月，我科采取手术治疗64例旋前外旋型度踝部骨折患者，效果满意，汇报如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组64例，男34例，女30例；年龄 1565岁，平均36.7岁。受伤至就诊时间60min7d。按Danis-Weber分型方法，B型 38例，C型26例。 1.2方法 连续硬膜外麻醉成功后，气囊止血带驱血。按外踝、后踝、内踝顺序依次手术
2、处理。取腓骨后外侧切口，向前弧形延伸，止于外踝前下缘以显露下胫腓联合处，若骨折位置较高，则单独显露下胫腓联合。根据损伤情况，使用钢板、螺钉或与外踝角度一致约15的钩型钢板，恢复腓骨或外踝的长度和方向。如后踝骨折块偏于外侧时，向后显露后踝骨折块，复位后给予自后向前空心螺钉固定。如后踝骨折偏于内侧，自内踝尖上6cm沿胫骨后缘下行至内踝尖转折至前方，沿内踝处骨折线部位向后显露至后踝骨折线处，前方暴露至踝关节前缘确定内踝复位标志。内踝骨折固定采取螺丝钉或克氏针“8”字钢丝固定。如无内踝骨折，内侧三角韧带的撕裂或撕脱，只要不影响距骨复位，可以不予特殊处理，在内侧切口向下用力牵引跟骨并向外推挤距骨，内踝连
3、同三角韧带向下翻转，观察后踝关节面是否对位，后踝后侧皮质是否完全对位，以复位钳临时固定，自前向后以12枚螺钉固定。对于术前已确认下胫腓联合损伤者、术前疑似损伤并通过hook test和应力位摄片证实下胫腓不稳定者，在踝关节背伸90时进行钳夹复位，通过腓骨钢板用12枚直径3.5mm或4.5mm全螺纹皮质骨螺钉固定。术毕行踝关节的屈伸活动检查，无异常阻力及响声，术中拍片对位满意。术后L型石膏固定保护4w，68w取出下胫腓拉力螺钉扶双拐下地负重活动。 2 结果 本组病例均获6个月2年随访，平均12个月。根据Band-Tackson评分标准进行评分，包括疼痛，踝关节的稳定性，行走能力，跑步能力，踝关节
4、活动范围，踝关节X量结果等评价指标。本组病例优（96100分）38例，良（9195分）22例，可（8190分）4例，差（080分）0例，优良率93.75%。 3 讨论 3.1下胫腓关节的功能解剖及生物力学 下胫腓联合由胫骨下端的内侧面构成，胫骨腓切迹位于胫骨远段前后结节之间，这种解剖特点提供了下胫腓关节结构的内在稳定，当前有以下2种观点：一种学说提出下胫腓关节是属于滑膜关节范畴，另一种学派则认为下胫腓结构属于纤维连接方式。由下胫腓切迹、腓骨远端及下胫腓前、后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带组成，故称为下胫腓联合，是微动连接，其运动方式主要为旋转和平移两种。人体负重时10%17%的体重通过下胫腓联合
5、传递到腓骨，如果下胫腓结构分离或固定不当，均会破坏负重的传导和调节受损，从而导致踝部负重改变产生创伤性关节炎发生，外旋暴力是造成该处韧带损伤的主要原因，但外展和过度背屈暴力同样可以造成下胫腓关节损伤。 3.2三踝骨折的处理顺序及下胫腓关节的固定与否 踝关节骨折解剖复位外侧结构是首要关键步骤。腓骨承担的重量占自身体重的1/71/6，外踝是由踝穴外侧骨皮质与腓骨骨干形成1015外翻角，外踝结构向上移位将造成腓骨长度短缩，踝穴横径增宽，引发踝关节结构不稳，导致创伤性骨关节炎的发生。因此术中外踝必须首先解剖复位，坚强内固定。其次是内踝必须坚强内固定，促使三角韧带功能恢复。早期功能锻炼，促进功能恢复。后
6、踝骨折片应当给予固定，因为它是下胫腓后韧带的附着点。外-内-后或外-后-内复位顺序较好。下胫腓关节分离的治疗原则是复位和固定，治疗的目的是维持稳定的生物力学环境，保证损伤的骨及韧带更好修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。大多数通过内外踝骨折解剖复位得到修复，然后石膏固定3w，不需要常规行下胫腓螺钉固定。我们在术中发现，在将内外踝或腓骨远端骨折坚强固定后，撬拔先前复位的下胫腓关节时，仍出现明显的相对位移，通过hook test如腓骨外移大于4mm，外旋应力位摄片如内侧间隙大于2mm，表示下胫腓关节结构不稳定，应予以固定。固定下胫腓关节，特别是能够促进断裂的骨间韧带早期可靠修复。对于一些内踝的重度损伤
7、而不发生骨折，三角韧带势必损伤，但是如果不影响复位，多不需手术，外踝固定后下胫腓可以复位，但这时的下胫腓联合是极不稳定的。这说明踝关节的稳定结构不仅仅在外侧，内侧的稳定也十分重耍，它可以防止踝关节运动紊乱，所以在不修复内侧韧带的情况下，固定下胫腓加强外侧的稳定对内侧韧带的愈合有积极作用。 3.3手术入路的探讨及固定方法的选择 外踝采用后侧弧形切口，可同时暴露外踝和后踝，减少了组织创伤的范围，内固定物位于皮下从而避免了内固定物置于切口之下，防止因感染、切口裂开造成内固定外露。如存在蝶形骨折块和粉碎骨片，应尽量减少剥离并适当固定。如骨折斜面较大，可用12枚皮质骨螺钉加压固定，如外踝粉碎或缺损或陈旧
8、性骨折，应借助于撑开器复位及植骨填充来恢复腓骨长度和1015的外翻角。最终钢板固定时应很好的贴服于骨面，螺钉避免进入关节腔。外踝一般用钢板加螺钉固定。对于外旋骨折，若不易用拉力螺钉固定，可将1/3管状钢板放在排骨后侧，防止骨折向后方移位1。随着外踝的精确复位和临时固定，通过下胫腓后韧带和后关节囊间接牵拉作用，大多数后踝骨折块已达近似解剖复位，手术中稍做推挤、加压即可复位。朱仲庚2等认为，后踝骨折块影响骨关节面超过15%即需手术固定。但目前后踝骨折块不论大小，能固定则尽量固定。一般而言，骨折块在后外侧或骨块较小时可直视下由后向前单皮质固定；骨折块在后内侧或较大时，螺钉可经皮由前向后双皮质固定。内
9、踝采用前弧形切口，直视观察复位后关节面是否光滑平整及探查并修复下胫腓前韧带。内踝用2 枚皮质骨拉力螺钉固定，也可用螺钉与克氏针联合固定，骨折块较大的Pilon骨折则需用三叶草钢板固定来保证强度。内侧结构中必须重视三角韧带的功能，Geissler3等认为浅层三角韧带主要控制距骨的外翻，深层三角韧带防止距骨外移。由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般不主张常规暴露或缝合三角韧带，只要恢复距腓关节的解剖位置并给予坚强内固定，恢复内侧结构的对应关系，即能促进三角韧带的修复。固定内外踝、修复三角韧带损伤后，由于恢复了内、外侧所有结构的完整性，恢复了下胫腓联合及踝关节的正常生物力学环
10、境和稳定性，这时不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。下胫腓合是否固定及如何固定取决于内、外、后踝复位固定的质量。踝关节的稳定结构是由内、外、后踝和三组韧带复合体组成，以上结构可视为踝关节踝形结构上的6个合页，两处以上损伤即为不稳定。在临床操作中，三角韧带损伤术前常常难以确诊或者术中忽视修复，而外侧复合体损伤概率较小，所以下胫腓联合损伤的固定显得尤为重要4。应当注意下胫腓关节结构是微动的，螺钉内固定下胫腓关节时尽量不要穿过胫骨内侧皮质骨，螺钉的进钉方向应尽量平行于胫距关节面，防止腓骨远端的上下移位影响踝关节的稳定性。螺钉穿透三层皮质，踝关节背屈时不影响胫骨的外旋，故我们认为螺钉在术后68w取出较为合适。 因此，我们认为手术解剖复位是旋前外旋型度踝关节骨折治疗的最佳选择，恰当的手术时机、复位的先后顺序、恰当的手术入路方式及内固定选择是获得良好手术效果的关键。