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1、GnRHa联合LNGIUS与LNGIUS治疗子宫腺肌病的短期疗效观察子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的良性病变，好发于3050岁的经产妇，该病痛经及经量增多较为明显，严重影响患者的身心健康及生活质量。经方德荣1等研究报道LNG-IUS对于肌壁厚度在小于35 mm的子宫腺肌病患者临床疗效显著，但对于肌壁较厚、宫腔大的腺肌病患者，放置LNG-IUS环后临床疗效不明显，并且环下移甚至掉落的风险。本研究筛选子宫腺肌瘤最大直径为3550 mm使用GnRH-a（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）联合LNG-
2、IUS与独立使用LNG-IUS比较，观察其治疗子宫腺肌病临床疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月2014年7月就诊于我院妇科诊断为子宫腺肌病的患者44例，年龄2845岁。纳入标准：子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径为3550 mm，有不同程度的经期腹痛症状；同意接受“GnRH-a及LNG-IUS”治疗，并除外使用GnRH-a及LNG-IUS禁忌证；具有良好的依从性，能配合完成治疗和随访，短期内无妊娠计划。排除标准：治疗前3个月无性激素药物使用史，恶性肿瘤及糖尿病患者。将44例患者按照治疗方法不同分为观察组（GnRH-a+LNG-IUS）和对照组（LNG-IU
3、S），各22例。 1.2 方法 观察组患者于月经第13天接受GnRH-a（达菲林，促性腺激素释放激素激动剂，上海丽珠制药有限公司生产，规格：3.75 mg/支，国药准字：H20093852）3.75 mg皮下注射，之后每28天重复注射一次，共3次，并于第1次注射GnRH-a时宫内放置LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内缓释系统，德国拜耳公司生产，规格：52 mg/支，国药准字91000424J）。对照组患者在月经来潮15 d宫内放置LNG-IUS。所有操作均由专人严格按操作指南完成。 1.3 观察指标 经量评分：感觉评分法（sensation quantity scale，SQS），根据既往月经量情
4、况，对比LNG-IUS放置前后月经量的增减，按“很多、多、中、少、极少、无（闭经）”分别计为：5分、4分、3分、2分、1分和0分2。痛经评分：按视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS），由患者根据自己所感受的程度自行选择疼痛程度评级。子宫体积：参照公式V=0.52ABC（mm）3计算，其中V为体积，A、B、C分别为子宫的上下径、前后径和横径线值。CA125、血常规于治疗前、治疗后3个月、6个月抽血检查。 1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件包进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用独立样本t检验、重复测量的方差分析，计数资料采用2检验，P0.
5、05），两组在治疗3个月、6个月子宫体积变化比较，差异有统计学意义（t=2.77，P0.05），两组在治疗3个月、6个月CA125变化比较，差异有统计学意义（t=3.42，P0.05）；GnRH-a+LNG-IUS组出现不规则阴道流血15例，LNG-IUS组16例，差异无统计学意义（2=0.11，P0.05）；见表5。 3 讨论 子宫腺肌病以经期腹痛、经量增多为主要症状的良性病变，严重危害了妇女身心健康。目前子宫切除仍是该病、尤其是重症患者的主要治疗手段。子宫是女性内生殖器，除了孕育胎儿、维持月经以外，还具有维持内分泌、免疫等功能。子宫切除不仅导致卵巢功能早衰，还可能导致盆底功能障碍、情感及家
6、庭等社会问题，因此保留子宫已成为广大患者的治疗意愿3。 促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）持续给药使GnRH-R脱敏或下调，抑制促性腺激素的释放，从而抑制性腺功能4。因其暂时的“化学性卵巢切除”作用，不但可缓解痛经、经量多等症状，而且可明显降低CA125并缩小子宫体积5。Morelli等6回顾性研究也证实了GnRH-a能有效缓解子宫腺肌病引起的慢性盆腔痛。但是由于其价格昂贵，并且长期使用容易引起骨质丢失及抑制卵巢功能，从而局限了GnRH-a 的长期应用。但该药停止使用后，患者痛经及经量多等症状容易复发7。LN
7、G-IUS可在宫内每日定期释放20 g左炔诺孕酮，宫内放置后可使子宫内膜腺体萎缩，可明显缓解痛经及减少月经量，因局部应用对全身影响较小，且有效时间可持续56年，相比较于其他药物治疗，更易于操作、作用时间长等优势明显被广泛应用于子宫腺肌病的治疗8。经方德荣等1研究，对于肌壁厚度或腺肌瘤最大直径为35 mm以下的子宫腺肌病患者，LNG-IUS具有良好的治疗作用，对于肌壁厚的腺肌病患者疗效差，可能与LNG-IUS宫内放置后其有效成份主要分布于子宫内膜，而肌层及外周血中浓度相对较低有关9。为系统研究子宫腺肌病的保守治疗方案，根据子宫腺肌病不同的肌壁厚度选择适宜的治疗方案，肖雁冰等2学者提出根据患者子宫
8、（单侧）肌壁厚度（前壁、后壁或宫底）或腺肌瘤最大直径分为轻、中、重三度，轻度：肌壁厚度或腺肌瘤最大直径50 mm10。 本研究将肌壁厚度或腺肌瘤最大直径为3550 mm（中度）子宫腺肌病患者，随机分为两组，并观察比较GnRH-a联合LNG-IUS与单独LNG-IUS治疗中度子宫腺肌病的临床疗效及副作用。将GnRH-a与LNG-IUS两者联合，GnRH-a短时间内可以使病灶萎缩、子宫缩小，期望将子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径缩小，使得LNG-IUS更好发挥其治疗以及预防复发的作用。国内多有将两药联合治疗大子宫的子宫腺肌病报道，但尚未从子宫肌壁厚度进行分度系统研究。如张仕铜等11报道将宫腔深度超过1
9、1 cm的患者予以GnRH-a 3.6 mg皮下注射，待宫腔体积缩小后宫内放置LNG-IUS观察临床疗效，并得出两药联合可有效治疗大子宫腺肌病经期疼痛、月经过多症状，并可减少LNG-IUS环下移、阴道点滴出血等并发症。本研究通过半年观察，GnRH-a联合LNG-IUS对于中度子宫腺肌病患者可以有效缓解子宫腺肌病的痛经与月经过多症状，并可减少LNG-IUS环的移位及脱落，缩短阴道点滴状出血的持续时间及减少出血量，临床疗效明显优于单独使用LNG-IUS，与张仕铜11报道吻合。两药联合在痛经症状改善以及减少月经量方面均优于独立使用LNG-IUS，这一点有悖于涂灵等报道12。使用GnRH-a后最显著的
10、反应是绝经症状13，因本研究观察时间短、患者临床症状轻、停药后均缓解，故未进行治疗。在观察组中一例患者经过GnRH-a治疗肌壁厚度虽然下降，但因宫腔宽大、宫颈内口松弛，反复脱环、阴道流血而导致治疗终止而行手术治疗；另一例患者经治疗后临床症状缓解，但CA125进行性增高，最终行剖腹探查明确合并盆腔结核。以上两例病例最终未能完成随访，其余病例获得随访。因GnRH-a价格昂贵，本次研究病例数不多，随访时间不长，实验的结果可能存在偏倚，尚有待在今后的研究中增大样本量，继续延长观察时间后进一步系统分析。 综上所述，GnRH-a联合LNG-IUS治疗中度子宫腺肌病短期疗效观察，可明显改善痛经症状、减少月经量并能下调CA125，两药联合治疗临床疗效明显优于单独使用LNG-IUS。国外也有研究报道14LNG-IUS应用满意度不如GnRH-a治疗后。但李雷等15报道，对于症状性子宫腺肌病患者放置LNG-IUS前予以GnRH-a预处理治疗可提高续带率、降低脱落率，但不改善治疗效果及不良反应。我们认为造成各种研究结果产生分歧的原因，可能是因为缺乏对子宫腺肌病分度治疗的思想及理念，未能将子宫腺肌病进一步系统深入研究，导致研究的结果发生了偏倚。总之对于子宫腺肌病应遵循个体化治疗，按子宫肌壁的不同厚度及患者的治疗愿望、生育要求等选择合理的治疗方式。