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1、ICU气管切开术护理探讨导读 总结ICU 56例气管切开术患者的护理经验，本组患者未因护理不当而导致并发症发生 气管切开术广泛应用于重症监护室抢救和治疗危重病人的方法，是保证重症病人呼吸道通畅的手段，能够迅速建立人工气道。恢复患者的通气与供氧，是逆转急危重症患者病情预后的关键，如护理不当，就会发生感染，甚至危及生命。因此，做好气管切开的护理，往往对患者有起死回生的重要作用。也是ICU护理人员研究和探讨的重要课题之一，本文探讨如何对气管切开术患者进行护理，对患者早日康复起着一定的作用。 临床资料：本组病人59例，从2015年10月至2016年11月收住我院重症监护室的56例气管切开患者，男性35
2、例，女性24例。年龄最小15岁，最大83岁，平均年龄57岁。脑出血9例，慢性阻塞性肺疾病7例，颅脑外伤16例，重症有机磷中毒6例，混合型血肿2例，混合型外伤7例，猝死、心肺复苏后12例；清醒15例，昏迷41例。均实施经皮扩张气管切开术（PDT），采用带高容低压气囊的一次性气管切开管。 1 气管切开的作用及意义 1.1 减少呼吸道阻力：按poisuille定律，直径减少一半，阻力增加16倍，喉头为呼吸道最狭窄的部位，水肿、昏迷均致狭窄，气管切开后建立了捷径通道。 1.2 便于呼吸道的管理：昏迷病人呼吸道分泌物潴留可淹没大支气管，导致窒息死亡。 1.3 减少死腔，有利于CO2呼出： 正常潮气量45
3、0ml 死腔150ml 有效通气300ml 病理情况潮气量300ml 死腔150ml 有效通气150ml 气管切开后潮气量300ml 死腔50ml 有效通气量250ml 1.4 便于长期接呼吸机 2 术前与术后护理 2.1 术前心理护理。气管切开对患者与家属来说都是一种比较痛苦的事情。气管导管的长期插入，使患者暂时不能用口语与医护人员及家人进行交流，同时饮食也受到影响，给患者带来巨大的心理压力，患者易产生紧张、烦躁、恐惧、抵触等心理现象。做好患者心理护理，帮助他们了解气管切开的原理，气道管理等知识，让他们树立战胜疾病的信心，取得他们的主动配合尤为重要，术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病
4、的发展过程，学会术后能使用其方法，如身体语言、纸笔、眼神、手语、交流板等与人进行交流，维持他们完整的社会角色，从而减轻患者心理负担，对护理人员产生信任感。术后更好的与患者建立有效的交流方式，增加与患者的沟通，以减轻患者的烦躁和恐惧心理。 2.2 术前准备。准备气管切开包、合适型号的无菌气管套管、套管与呼吸机连接接头以及负压吸引器、吸引管、吸痰装置、药品、抽吸好咪达唑仑或舒芬太尼，根据病情准备好其他镇静及血管活性药物等物品。 2.3 术中配合。帮助患者取300仰卧位，肩部垫枕，使颈部伸展，气管接近体表，术野显露清楚，操作过程中密切监测其血压及心律、心率的变化。 2.4 气管切开管的固定护理。术后
5、早期窦道尚未形成时发生脱管，很难立即从原穿刺部位再放入导管，一旦发生导管脱出，病人可因失去有效呼吸通道而发生窒息，引起急性缺氧，甚至循环骤停。因此，要妥善固定气管切开管，固定导管的寸带须打死结，松紧以可容1指为宜，既可防止导管脱出，又可防止导管在气道内上下移动损伤气管黏膜及周围血管而导致迟发性大出血；躁动患者可约束四肢，机械通气患者在翻身、拍背、搬动时注意勿牵拉呼吸机管道，以防意外拔管。注意患者颈部肿胀的发生、消退及颈部的不同位置，寸带的松紧均可发生变化，需根据情况及时调整。通过改良气管切开管的固定带及固定方法可减少皮肤损害，改善患者舒适度。PDT术后早期，应将气管切开包、气管插管等用物放于床
6、旁以备急用。本组患者无1例因护理不当发生脱管、迟发性出血等现象。 2.5 气道温化湿化护理 。气管切开后空气直接通过人工气道进入下呼吸道，失去了上呼吸道的加温、净化、湿化和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能。对本组患者采用给予雾化吸入、给予生理盐水加糜蛋白酶加庆大霉素雾化吸入，每天2次，每次20min，以达到抗感染及保持呼吸道湿润，避免痰液结痂堵塞气管套管的作用。并按医嘱给予抗生素输液治疗护理，进一步控制感染的发生。 2.6 充分湿化。气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水25
7、ml加注射用水25ml，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针延长管缓慢滴入气管?龋?滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。 2.7 及时吸痰。根据患者病情按需吸痰。吸痰应选择在翻身、拍背，导管内有痰鸣音，肺部有湿音并行体位引流后，气道压增高时进行。机械通气患者吸痰前给予3min纯氧，脱机患者可予吸3min高浓度氧气，以提高机体氧储备，避免发生低氧血症。吸引负压一般限于80-120mmHg，并避免深部大负压吸引。选用软质、圆头、外径不超过气管
8、切开管内径1/2的硅胶管，中断负压后再插入，吸痰管插至隆突时，会感到阻力，此时应将吸痰管后退1-2cm，打开负压，然后边后退边旋转边吸引，每次吸痰时间不超过15s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插。吸痰操作中严格按无菌操作进行，遵循先气道后口腔的原则。吸痰期间应密切注意生命体征，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止抽吸并吸入纯氧，生命体征恢复到基础水平后，才可抽吸。吸痰结束至少进行5次深呼吸，吸高浓度氧1-5min，直到心率及氧饱和度恢复到正常范围。 2.8 口腔护理。昏迷患者不能进食，保持口腔卫生尤其重要，我科采用0.02%洗必泰碘漱口液对患者进行口腔护理，每日23次，操作时以无菌棉球蘸以漱
9、口液清洗口腔，同时另一人及时吸去口咽部分泌物及清洗液，以防流入肺部引起感染。 2.9 饮食护理。气管切开的患者饮食护理是不可轻视的环节。由于病人长期卧床，胃肠功能减退，食欲差，进食应少量多次，以免引起呛咳和误吸。病情严重者，提供肠内外营养，以维持人体正常需要。进行肠内营养时，进食前先吸净痰液后抬高床头45进行喂食，进食后30min尽量避免吸痰，以防食物返流，并注意饮食及餐具的卫生。 3 预防感染 3.1 加强气管切口的护理。切口周围皮肤和呼吸道分泌物常成为切口的感染源，必须保持切口局部清洁、干燥，并根据分泌物多少、敷料清洁程度决定换药次数，临床常用的无菌纱布垫没有预防和治疗切口处感染的作用，而
10、药物性气管套垫具有预防和治疗切口处感染的作用。对切口采用氧气疗法，即每天2 次用灭菌生理盐水彻底清洁伤口后，用45 %的氧气距切口1 cm 处对准切口直吹20 min，对预防和治疗切口感染有一定的效果。 3.2 控制口咽部细菌定植及误吸。加强气管切开患者的口咽部护理，每日2次。根据口腔pH值选用口腔清洗液，pH值高时选用2%3%的硼酸液擦洗，pH值低时采用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%3%双氧水或生理盐水擦洗。维持气囊压力在25-35cmH2O，如无禁忌症，患者应保持3045半卧位，防止胃内容物反流误吸引起吸入性肺炎。 3.3 气囊的护理。气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分
11、泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般为2.262.66 kPa，当不能测气囊压时注入空气35 ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.262.92 kPa的压力。李春岩等建议配备压力表，操作中以1.96 kPa压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整。以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气充气，即每23 h放气1次，每次放气510 min，其目的是防止气囊压
12、迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后1 h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况7。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。有效清除气囊上方分泌物可减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 3.4 外源性传播途径的切断、护理人员在护理病人前后均应洗手。雾化器及其管道、吸引器导管及贮液瓶应每天清洗，用后严格消毒。湿化瓶及湿化器应放无菌蒸馏水，并且每天更换1次，若需补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后重新放入无菌液
13、体。 3.5 病室的要求。室温控制在2022，湿度60%70%，病室加强通风，保持空气新鲜。定时空气净化消毒，3次/日。紫外线消毒2次/日，每次1h。用专用抹布和拖把浸有含有效氯500mg/L的消毒溶液，消毒物体表面，拖地3次/日。对气管切开患者，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。 3.6 导管的更换。气管切开管的更换时间尚无统一标准。一般认为，在气道充分湿化的条件下，应1-2周更换一次。也有专家认为，在气管切开窦口无明显感染的前提下，只要气管切开管无梗阻、功能正常，就可延长气管切开管的时间。如果气管或气管切开窦口存在明显感染，应每周更换一次。如气管切开管出现
14、部分梗阻或气囊破裂，则应立即更换。利用专用导引钢丝更换气管切开管，快速、安全，尤其对气管切开后窦道尚未形成的患者更为实用。 3.7 拔管护理。 拔管前的功能锻炼：拔管前应通过逐步换细管和堵管以锻炼患者呼吸功能，堵管全程必须进行生命体征和血氧饱和度的监测，以防发生以外，如果患者脱机后呼吸功能已经挥复，有足够的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法，拔管后继续观察呼吸情况2448h。 堵管护理：拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵管，堵管时，一般第一天先塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48h后无呼吸困难，能入睡，进食和咳嗽既可拔管。拔管的瘘口用75%酒精消毒后，用碟形胶布拉拢2-3天既可愈合，愈合不良时可以缝合，早期拔管可降低器官感染，溃疡等并发症的发生。 4 结论 气管切开术护理及气道管理是维系患者生命的最重要措施之一。患者上呼吸道功能丧失，而继发感染、气管切开管意外脱出或梗阻会加重病情，甚至危及生命。需要充分理解气管切开对于抢救危重症患者的意义，掌握气管切开后护理的相关知识，这样才能提高对气管切开后并发症的主动判断和处理意识。规范气道管理，预见性的评估气道状况，给予充分湿化气道，正确的吸痰，预防感染等科学的护理方法可减少气管切开后相?P并发症的发生。