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1、Toll样受体4基因AsP299G1Y多态性与肺炎链球菌病易感性的Meta分析肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）是社区获得性肺炎的最常见的致病原因，在全球具有高发病率与死亡率。肺炎链球菌可导致局部感染如中耳炎和肺炎，亦可导致严重侵袭性疾病包括菌血症和脑膜炎，而后者是肺炎链球菌病导致5岁以下儿童死亡的主要病因。越来越多的研究表明，肺炎链球菌感染发展为侵入性致死性疾病与宿主遗传因素密切相关。Toll样受体（toll-like receptors，TLRs）基因是人体识别病原微生物并调控免疫反应的重要受体基因，参与介导和调控细菌和病毒的感染。Toll样受体基因中最重要的是
2、TLR4基因，在急性炎症反应中发挥的作用尤为突出。TLR4基因3号外显子Asp299Glv突变推测与个体对肺炎链球菌病的易感性可能有关。TLR4基因Asp299Gly多态性与肺炎链球菌病的相关性已有多篇文献报道，现搜集相关文献进行Meta分析，以期了解肺炎链球菌病易感性关系的基因证据。 1材料与方法 1.1文献检索方法 搜索Pubmed，Cohmnce，Embas数据库，英文检索词：Toll-like receptor、TLR、polymorphism、Streptococcuspneumoniae以及pneumococcal；系统地搜索CNKI、万方、知网等数据库，中文检索词：Toll样受体
3、、TLR、肺炎链球菌病、肺炎。其搜索到的文章不需要限制语言的种类，有关TLR4基因多态性和肺炎链球菌病感染性关系的文章就可以收录。使用相应的手段找到更多的相关文献。全部的文章需要满足这样一个条件：在2016年7月31日之间发表的。 1.2文献标准 （1）TLR4基因多态性以及肺炎链球菌病感染情况有着一定的关系的病例对照文章；（2）研究信息完备，包括研究组以及对照组的每一个基因型分布情况；（3）论文中报道信息完整以及依照报道结果可以推算出每一个基因型分布情况，文中统计方式无错误；（4）清除未明确列出实验组或对照组基因型人数的文献；（5）对照人群不能偏离Hardy-Weinberg平衡（HWE），
4、P0.05。 1.3质量评价 参考英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（Oxford critical appraisal skill program，OxfordCASP，2004）评价纳入病例对照研究的质量：（1）样本数目是不是足够多；（2）诊断标准是不是出现含糊不清的情况；（3）对照组是否和研究组有着比较性；（4）基因测定手段合理与否；（5）分组情况是否符合科学研究规定；（6）数据是否充分等。由第一作者与通信作者依据统一标准确定每篇文章是否纳入，假设意见不一致时可与其他作者讨论解决。 1.4统计学方法 Meta分析使用Review Manager5.3软件（Cochrane网下载）。每一
5、项实验的差异性依照Cochrane手册。当试验结果出现显著异质性（I250%）时，使用随机效应模型，寻找异质性来源，并分析产生原因；当试验结果无明显异质性（I250%）时，则使用固定效应模型。通过绘制倒漏斗图直观判断发表偏倚。 2结果 2.1文献筛选情况 总计纳入文献5篇，研究群体大部分为白人。总样本量1456例，研究组501例，对照组955例，纳入Meta分析的文献数据如表1。 2.2 Meta分析结果 2.2.1TLR4基因Asp299Gly位点等位基因与基因型结果 详见表2。 2.2.2等位基因模型（A vs G）Meta分析结果 等位基因A vs G时Q=8.35，P=0.08，F=5
6、2%，异质性大，采用随机效应模型得到OR=1.01（95%CI=0.492.07），Z=0.03，P=0.98（图1），差异无统计学意义，即TLR4基因Asp299Gly多态性与肺炎链球菌病的关联无统计学意义。 2.2.3基因型模型（AA/AG vs GG）Meta分析结果 分析基因型AA/AG vs GG时：12=0%，采用固定效应模型得到OR=0.67（95%CI=0.182.48），Z=0.60，P=0.55（图2），即TLR4基因Asp299Glv多态性与肺炎链球菌病的关联无统计学意义。 2.2.4基因型模型（AA vs AG/GG）meta分析结果 基因型AA vs AG/GG时：1
7、2=53%，采用随机效应模型得OR=1.01（95%CI=0.472.19），Z=0.03，P=0.98（图3）。均未见TLR4基因Asp299Glv多态性与肺炎链球菌病易感性存在相关性。漏斗图如图4所示，研究分布较为对称，表明发表偏倚尚可。 3讨论 Toll样受体识别各种病原体和宿主细胞感染的跨膜蛋白，与炎症反应密切相关。TLR4基因位于染色体9q32-q33，其单核苷酸多态性299位点的天冬氨酸替代为甘氨酸（Asp299Gly、896a/g，SNPID：rs4986790）可使TLR4受体的胞外结构域发生结构变化，从而导致免疫系统对LPS反应下降，即更易对病原体易感。TLR4有两种识别LP
8、S信号的模式：一种为细胞表面糖蛋白14（CD14）依赖性，一种为非CD14依赖性。而细菌的识别大多为CD14依赖性。TLR4可与CD14、髓样分化蛋白-2（MD-2）形成CD14/TLR4/MD-2复合体，由TLR4胞内段与MyD88结合启动LPS信号转导通路，从而导致免疫反应，因此，TLR4基因多态性被认为与各类感染性疾病相关，如脓毒症、牙周炎、炎症性肠病等。一项综合7项研究的Meta分析指出TLR4 Asp299Gly基因多态性与革兰阴性菌易感性不相关。肺炎链球菌作为导致儿童侵袭性感染最常见的革兰阳性菌，目前暂无研究TLR4 Asp299Gly基因多态性肺炎链球菌易感性的Meta分析。Ma
9、lley等发现缺乏TLR4的小鼠在暴露于肺炎链球菌溶血素环境下较正常小鼠更容易发生侵袭性感染及死亡。Tanaka等发现TLR4单克隆抗体UT12可改善肺炎球菌肺炎预后，提示TLR4可能与革兰阳性球菌如肺炎链球菌相关。 本研究5篇研究中Moens与Yuan的研究发现TLR4 Asp299Gly与肺炎链球菌病无关联，而最近的一项研究却显示二者临界相关，携带等位基因A更易感肺炎链球菌病。Meta分析整合纳入的5篇文献，发现在等位基因和各种基因型的对比上，其P值均大于0.05，表明尚无明确证据证明二者有关。得到阴性结果可能因为：（1）纳入文献较少，总样本量较少。本Meta分析为明确TLR4 Asp29
10、9Glv多态性位点与肺炎链球菌的关系，所以排除了一切非肺炎链球菌病作为对象的研究，例如研究对象仅笼统概括为肺炎，或者侵袭性肺炎的。严格的纳入标准保证了纳入文献的质量，但也限制了纳入文献的数量，造成Meta分析的效度受影响。（2）单?TLR4Asp299Gly多态性位点并不能有效地影响肺炎链球菌病的临床转归。肺炎链球菌病是否发展为严重的侵袭性疾病从而引起死亡，不仅取决于基因位点突变后宿主是否对肺炎链球菌易感，更取决于患者的年龄、基础疾病以及治疗是否及时，用药是否规范等。（3）TLR4 Asp299Glv多态性位点需要与其他多态性位点共同作用才能在肺炎链球菌病的易感性上发挥作用。例如Huebinger等检测了TLR4信号转导相关通路上的6个多态性位点，表明TLR4的基因转导通路与复杂性感染相关，本Meta分析纳入的三项研究中缺乏对TLR4相关的其他多态性位点的研究，结论具有一定的片面性。因此，未来新的关于TLR4 Asp299Gly多态性与肺炎链球菌易感性的研究不仅可从增加样本量着手，也可增加TLR4相关的多态性位点，以期更深入地研究TLR4通路相关基因多态性与肺炎链球菌易感性的关系。 （收稿日期：2017-06-14）