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1、“体验式”教学在中医临床前基本实践技能课程中应用的研究中医学是一门实践性很强的学科，医学生最终要把自己在理论学习中得到的知识成功运用到临床实践中，才能成为一名合格的医生。因此，医学生的临床实践更加具有实际意义和教学指导意义。而临床技能不是单单通过“看书”或“见习”就能掌握的，必须通过反复实践和不断强化训练才能熟练掌握，因此，临床实习在医学生学习中至关重要。由于临床实习多在医院进行，临床带教的老师已有一摊本职工作，对于带教的学生虽在工作中多有指点，但很难系统、全面、详细地讲解某一问题1，因此，开展临床前基本实践技能培训，让学生把学过的理论知识和临床实践对接，尤其是面对病人时的一些基本技能的掌握并
2、能熟练使用，对于医学生毕业后胜任临床工作非常必要。 一、理论课的教学模式不适合中医临床前基本实践技能课程的教学 目前，我们的医学教育实行基础课、临床专业课和实习课三段式教育模式。其中的理论教学基础课和临床专业课的教授已形成了比较完善的制度和保障体系。因此，医学生进入临床实习前，其基础理论和临床知识已经学过，但这些知识各自独立，学生接触到临床实践时不能把各个知识点连贯起来、融会贯通。这使得学生们在临床实习过程中、甚至工作以后始终处于被动状态，成了不会看病的大夫，这不仅给自身的成长造成不良的影响，而且给科室和医院增添了许多不必要的麻烦2。之所以形成这种局面，与理论课教学重讲授、重记忆不无关系。因此
3、，采用一种新的教学模式，让学生身临其境，使书本上的病案活灵活现地出现在学生面前，使学生经过培训能很快上手临床工作。让学生知道现实生活中的病人有可能是什么样子、要怎样诊断、怎样治疗。“体验式”教学模式强调亲历，正符合医学授课的要求。 二、“体验式”教学的概念、特征 “体验式”教学模式的建立可以追溯到20世纪初3，其在教学中的应用是在近几年才开始的。“体验式”教学是指通过实践来认识周围的事物，用亲身的经历去感知、理解、感悟、验证教学内容的一种教学模式4。 （一）“体验式”教学的概念 国内学者一般认为5-7，“体验式”教学是指根据学生的认知特点和规律，通过创造实际的或重复经历的情境，呈现或再现、还原
4、教学内容，使学生在亲历的过程中理解并建构知识、发展能力、产生情感、生成意义的教学活动。“体验式”教学要求安排学生从事相关活动，建立感性认识，并在此基础上表达感受、态度，和进行价值判断，从而领悟知识，形成健康的情感态度和价值观。 （二）“体验式”教学的三大特征 1.亲历性：这是体验的本质特征决定的。 2.个人性：各个主体之间存在个体差异，其主体水平不一，兴趣爱好各异，对事物的理解不同，故其体验也各不相同。但正是这种个人性，又恰恰能促使学生认识交流和分享的必要性。 3.缄默性：体验是主体的亲历，意味着到场，主体从体验中获得的丰富的内心感受，对其它的主体而言，有些成分是可以用言语表达的，而有的只能意
5、会、不可言传。 三、“体验式”教学的特征使其适合中医临床前基本技能课程的教学 （一）古人的行文习惯决定了只有通过亲历、通过体会才能明白其含义 我国古代文人讲究行文要“语意明白如画”，“豁人耳目”，另一方面又要“言外有无穷之意”，“沁人心脾”8。正是这个特点决定了古人的很多意思都不是明白说出来的，要靠学生自己到实践当中去体会，才能明白病案发生时的“意境”，才能更好地理解疾病的发生与治疗的方法，特别是很多经典古籍上的临床知识只有经过亲历才能完全理解。所以，医学生的临床实践显得尤为重要。 （二）“体验式”教学的个人性特征能够帮助学生更好地理解症状的多样性、治疗的多样性 “体验式”教学的个人性特征告诉
6、我们：对同一个事物，不同的人会有不同的感受、不同的表现。正因为这样，对同一种疾病，不同的医生可能会有不同的感受，所以才会有中医的各家学说，但殊途同归，只要治愈疾病，就是好医生；同样，同一种疾病发生在不同的病人身上，可能会有不尽相同的症状表现，医学生要学会透过现象看本质，作出正确的诊断和治疗。“体验式”教学要求学生们充分交流对同一种疾病的感受，这样可以启发大家的思路、开阔大家的视野，通过不断的经验积累，使每一名学生都成为合格的医生。 （三）“体验式”教学的缄默性符合中医“只可意会、不可言传”的特点 中医有很多知识只可意会、不可言传，要靠自己感悟。我们试图通过“体验式”教学模式的建立，让更多的学生
7、领会到更多的知识。 四、以“老慢支”为例说明“体验式”教学模式在中医临床前基本实践技能课程中的应用 在课堂上采用情景教学，告诉学生现在门诊来了一位咳喘的老年病人，首先提示学生要进行望闻问切，望诊：观察病人的整体状况、脸色等；闻诊：闻病人身上的气味、听病人的咳嗽声等；问诊：哪儿不舒服（即主诉是什么）？本次发病多久了？以前有无咳喘病史？切诊：即切脉。同时，辅以X线检查、生化检查。 提问学生慢性支气管炎的诊断标准：根据1979年全国慢性支气管炎临床大会修订的诊断标准，临床上凡咳嗽、咯痰（或伴有喘息反复发作），每年至少连续3个月，持续2年或以上，并排除其它原因所致的慢性咳嗽、咳痰的疾患，可诊断为慢性支
8、气管炎。 同时提示学生注意与肺结核、支气管哮喘、肺癌等鉴别诊断。肺结核的诊断：胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是肺结核活动的征象，痰培养显示结核杆菌阳性；支气管哮喘的诊断与“慢支”相比，没有“至少连续3个月，持续2年或以上”这样明确的时间限制的为支气管哮喘；肺癌的诊断：X线或CT检查可见肿块，痰液细胞学检查可见癌细胞。 确诊“老慢支”后要进行中医的辨证论治9：中医临床上把老慢支分为三期，六型。 急性发作期：原有的咳嗽、咯痰或气喘明显加重，短期内突然出现脓性、粘液性痰，痰量较多，可伴有发热等炎性表现。从中医辨证论治的角度来看，急性期可分为寒饮蕴肺证和痰热
9、郁肺证两型。 慢性迁延期：咳嗽等症状连续发作，存在时间超过3个月。从中医辨证论治的角度来看，慢性迁延期可分为肺虚痰恋、脾虚痰滞和肾虚喘促证三型。 临床缓解期：经治疗或自然好转，无症状或仅有轻微症状在3个月以上。从中医辨证论治的角度来看，缓解期为肺脾肾三脏俱虚证候。 提问学生六种症型所用方药，寒饮蕴肺型用小青龙汤加减；痰热郁肺型用清金化痰汤；肺虚痰恋型用补肺汤；脾虚痰滞型用六君子汤合半夏厚朴汤加减；肾虚喘促型用金匮肾气丸、保元汤、七味都气丸等；肺脾肾俱虚可以组方：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车）以扶正固本。也可用人参胡桃汤（人参、胡桃、生姜）。 由于“老慢支”迁延难愈，在给病人开出处方后，医生还应提醒病人日常生活中要注意到事项、适合的药膳、运动的方法及煎药的注意事项等。 五、结语 构建中医临床前基本实践技能课程“体验式”教学模式，旨在把学习主题医学知识与学生的临床实际结合起来，师生运用协作探讨的方法、在临床实践中进行体验、感悟，使学生不仅会背书也会看病，促进其临床思维方式的成熟，让学生更多地了解诊疗过程，完善自己的临床知识；学生在经过多次的临床实践后，灵感凸现，从而获得较为全面的临床诊疗思路和知识结构，为更快成为一名合格的临床大夫奠定基础。