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1、第 1 页 共 4 页 协议书-死亡赔偿 范本 第 2 页 共 4 页 甲方：_ 乙方：_， （性别）_， （民族）_， 身份证号码： _ ，系 的 （亲属关系） 李元浩，于 20_年_月_日在工作时发生事故，经 全力抢救无效死亡。 李元浩于_年_月_日出生，其供 养亲属情况如下： 妻子：姓名_年龄_ 出生日期：_ 家庭住址： _ 身份证号码：_ 为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据中华人民共和 国工伤保险条例等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平 等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议 如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，_元人民币； 第 3 页 共 4 页 二、甲
2、方愿一次性补偿乙方_ 元人民币作为补助金； 三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商， 甲方可支助李元浩长女完成学业。 四、乙方保证于 20_年_月_日前对李元浩遗体进 行火葬。 五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任 何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。 六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不 得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由 乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。 七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意 思表示，且公平、合理。 八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙 双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全 满意。 第 4 页 共 4 页 九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再 无其他争议。 十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签 字盖章后生效。 甲 方：_ 有限公司（盖章） 乙方：_（捺印） 委托代理人： 日 期：_ 日期：_