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1、第 1 页 共 4 页 医疗事故鉴定申请书范文 一 范本 第 2 页 共 4 页 申请人： 被申请人： 法定代表人： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术 鉴定。 事实和理由 申请人于 XX 年年 10 月 4 日入住被申请人妇产科分娩，于 6 日 0 时 55 分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1 时 03 分 顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于 1 时 08 分转被申请 人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透 明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机） 进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意 被申请人采取该措施治
2、疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备 第 3 页 共 4 页 （其呼吸机正在使用） ，致使被申请人束手无策，一直没有对婴 儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至 3 时 05 分，被申 请人才迟迟告知申请人建议转茂 xx 市人民医院呼吸机辅助通气 治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说， 亦当即签字同意转院。可是，直至 4 时，被申请人才迟迟办理 转至 xx 市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没 有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至 5 时， 才使用呼吸机治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点： 一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没
3、有记录使用时间， 其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为 不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求 申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人 凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来 没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符， 固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的 粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然 不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔 苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在 8 小时内不能吸痰， 被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固 尔苏的结果。 第 4 页 共 4 页 婴儿到 xx 市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿 出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备， 使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终 导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为 所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提 出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。 此致 xx 市卫生局 申请人：