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1、中医药治疗激素抵抗型肾病综合征临床研究进展激素抵抗型肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，简称 SRNS），即肾病综合征患者给以足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg?d-1）812周治疗无效，或于初始阶段使用激素治疗作用明显，复发后再次使用激素效果不佳的情况。SRNS约占原发性肾病综合征的20%，属于难治性肾病综合征的一种类型1，临床上病情易反复且迁延难愈，50%的患者5年内可进展为终末期肾病，10年存活率仅为40%2。目前西医的治疗主要为糖皮质激素加免疫抑制剂，但临床效果差。中医药在治疗SRNS中彰显优势，采取中西医结合方法治疗可以明显提高机体对
2、激素的敏感性和耐受性，减少激素及免疫抑制剂对机体的副作用，中西医结合治疗显示出良好的临床疗效，现就有关中医药治疗SRNS的进展叙述如下。 1 病因病机 SRNS在中医学上没有准确的病名，属中医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴，早在诸病源候论?水病诸候云“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满”3。中医学认为其发病与外感邪气、禀赋不足、久病劳倦及饮食不节有关。目前中医学者对SRNS的病机主要概括为脾肾亏虚为本，湿热、痰瘀为标，本虚标实，虚实夹杂，从而病情缠绵反复难愈。 1.1 脾肾亏虚为SRNS的发病根本 肾为先天之本，肾主水，通过肾阴阳的协调平衡而肾气蒸化推动正常，维持
3、水液代谢平衡。脾为后天之本，主水液运化，若脾气亏虚，失其健运，脾土无以制约肾水，则发生水肿，同时若肾阳气亏虚，无以蒸化水液，水液壅滞，阻滞气机，亦发为水肿。临床上SRNS可分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、水瘀交阻证、阴虚湿热证4。但现在临床研究发现大剂量糖皮质激素的长时间治疗极易导致机体阳亢阴虚，因认为激素为“纯阳”之品、“助阳”之品，阳胜则劫阴，导致阴损碍湿，逐渐可阴损及阳5。因此现代医家多倾向于脾肾阴虚为此病之根本。焦安钦6认为，SRNS的病因为本虚标实：脾肾气阴两虚，络瘀湿阻是其病机关键，脾肾亏虚为之根本。刘宝厚7认为脾肾亏虚是难治性肾病综合征的病机之所在。何世东8认为，SRNS 的病因为本
4、虚标实：肾阳虚是本病之根本。同时有学者9认为由心理因素引起的肝木失调、气血紊乱是影响难治性肾病的因素。 1.2 湿热、痰瘀为病之标，导致疾病缠绵难愈 SRNS的根本病机在于脾肾亏虚，脾虚失运，肾虚蒸化无权，可导致湿热内蕴；长期应用糖皮质激素，机体阳盛劫阴，蒸液为痰，或湿热交结，蕴结下焦；湿热、痰浊积聚，阻碍气机，气滞则血瘀，或阳盛化火，火热灼伤筋脉，迫血妄行。张琪教授10认为“湿毒证”、“血瘀证”和“脾肾虚损”贯穿于本病始终。 董飞侠11认为水湿是SRNS发展的主要病理环节，脾肾亏虚导致其调节水液代谢功能紊乱，湿热困脾，脾失健运，湿泛溢肌肤形成水肿，又成为新的致病因素，水湿与脾肾之间互为因果损
5、伤，形成恶性循环。湿性重浊，痰邪胶着难解，故病程长，缠绵难愈。现代医家12证实在四诊中未发现血瘀之证，但可从肾穿刺的病理切片发现瘀血，这种从微观发现的瘀血称为“无形之瘀”。杨达胜等13发现SRNS患者血中TXA2明显增高，机体处于高黏状态，血小板聚集明显增强。 2 治疗 2.1 辨证施治，标本兼顾 中医治疗SRNS主要以脾肾亏虚为本，兼顾湿热、水湿、瘀血、痰浊等标证，配合辨证施治和分阶段治疗，同时针对个体着眼于中西医结合治疗。因此滋肾健脾、清热化湿、活血去浊为治疗根本14。施云剑15认为，对于脾肾阳虚的 SRNS 患者，采取温阳利水法与激素同时治疗，体现了“病证结合，优势互补”的中西医结合的治
6、疗大法。 叶任高16认为，阳虚者，治宜温阳利水，临床常用真武汤合五皮饮加减。刘宝厚17教授认为活血化瘀之类的中药能增强肾脏的微循环，促进纤溶，应贯穿疾病始终。 2.2 辨别病程，分段论治 在中西医结合治疗过程中，由于长期应用大量激素，给机体带来了众多不良反应，其主要表现为气虚伴有阴虚内热.停药后出现阳虚体征18。所以临床还应依据激素用量各阶段的差异，于各阶段进行辨证治疗。 激素大剂量应用阶段：由于纯阳之激素容易助阳化热，迫血妄行19。临床总结多示此期主要表现为肝肾阴虚，阴虚火旺，故采取滋阴降火法，多以女贞子、墨旱莲、牡丹皮、地骨皮、生地、知母组方20-21。朱建宁22在大剂量激素应用阶段，采取
7、滋阴降火法，予1号方（知母、黄柏、生地、泽泻等）组方治疗。戴京璋23等在大剂量激素应用阶段，采用育阴清热、凉血活血法，药用生地、麦冬、玄参、赤芍、丹皮、旱莲草等。 激素减量和维持阶段：伴随着激素的减量，其产生的助阳效果亦降低，加之病程缠绵，导致阴损及阳24。叶氏21在减量阶段提倡在滋补肾阴的同时加以补肾益气之品，以丹皮、茯苓、党参、生地、山萸为主；激素维持阶段注重补脾益肾，成人侧重补肾，予六味地方丸加减，小儿侧重健脾，予四君子汤加减。王洁25认为在激素减至中等剂量阶段时，应重补脾气佐以补肾，方用补中益气汤加淫羊藿。 停用激素后，由激素引起的阴虚火旺证已大为减少，转而脾肾两虚、气阴亏虚、阴阳两虚
8、比较多见。故冯振升26认为，此时以预防复发为主，多采用玉屏风散加减以益卫固表。气滞、血瘀、水湿多为兼证。治疗宜以健脾补肾、补气养阴、利湿理气化瘀为原则，同时应坚持较长时间的观察及生活调摄1。 3 依托病理，不忘核心 临床上认为，肾脏病理类型不佳是SRNS的核心原因1。CKD（慢性肾脏病）迁延难愈、病证易变，多属肾络瘀滞。肾络是气血津液灌注的场所，病久络气不利，气血津液无法正常的输布，聚津液为痰，血凝滞为瘀，痰瘀壅络，导致络脉瘀阻。 通过临床观察，王永钧27认为SRNS的治疗，尤其病理类型呈FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）时，始终重视“肾络痹阻”的病位、病机和病理，因为在“四诊”未能诊察出瘀血
9、证据，但肾脏病理改变可提示瘀血证的存在。 4 中成药药物治疗 雷公藤多甙（TWHF）是由雷公藤的根经过提取和反复精制而制成，现代医学表明28：TWHF能够对与慢性肾小球疾病有相关性的众多细胞因子进行抑制，包括肿瘤坏死因子以及IL-6等，具有显著的抗炎以及免疫抑制作用。TWHF能够抑制免疫复合物在肾小球内的沉积，减轻肾小球炎症，恢复肾小球滤过膜的电荷屏障功能，改善肾小球滤过膜的通透性29。TWHF与小剂量糖皮质激素合用时有增加疗效、较少不良反应的作用30。但TWHF的主要副作用有胃肠道不适、皮疹、月经不调、男子精子活力下降、白细胞减少等副作用，有报道31因TWHF致粒细胞缺乏而死亡，因此在使用中注意监测血象。 总之SRNS临床治疗的基本层次，前提是基础治疗，且在宏观辨证的根本上，参照微观辨证（肾活检病理、实验室指标），注重传统辨证与微观辨证相结合，辨别病程并强调规范化治疗，针对主要病理因素及常见并发症，筛选组合治疗方案，这是中医药治疗激素抵抗型肾病综合征的基本原则。