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第 1 页 共 3 页 医疗纠纷申请书怎么写 范本 第 2 页 共 3 页 医疗纠纷行政调解申请书 申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人 职务 联系方 式 委托代理人 职务 联系方 式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项： 1、 第 3 页 共 3 页 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医 疗纠纷行政调解。