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1、第 1 页 共 6 页 医疗保险定点药店申请书 范本 第 2 页 共 6 页 申请医保定点的药店名称： 药店营业执照地址： 药店营业执照号： ，组织机构代码证号： 药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规 范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名： 药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营 直营/个体/其他 第 3 页 共 6 页 药店法人代表（负责人）姓名、电话： 医保负责人姓名、电话电邮： 药店上级单位法人代表姓名、电话： 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮： 上级单位名称： 上级单位地址： 上级单位药品经营许可证号： 营业执照号： 上级单位药品经营质量管理规范认证证书号： 第 4
2、 页 共 6 页 上级单位组织机构代码证号： 药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人， 执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称 的药学技术人员 人 药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药 学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人 员 人 药品经营违规违法情况及时间： 药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、 中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种 第 5 页 共 6 页 是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策 规定： 有无规范的医保内部管理制度（见附件）： 药店（上级单位）注册资金： 药店位于哪个社区工作站辖区： 与最近医保定点零售药店（名称_）距 离： 米 药店、上级单位药品经营证有效期： ， 第 6 页 共 6 页