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1、第 1 页 共 4 页 医疗纠纷协议书范本 范本 第 2 页 共 4 页 甲方* 诊所 负责人 乙方（患方） 身份证号 住址 患者基本情况 患者*于*年*月*日因“*”到甲方看病 甲 方以“*”收治入院*. 甲乙双方因患者医疗问题发生争议 但均愿通过协商解决 甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则 根据侵权 责任法 、 医疗事故处理条例及相关法律法规 经充分协商 双方就该争议自愿达成如下补偿协议： 一、甲方同意乙方要求 不通过医疗事故鉴定明确争议原 因和责任的情况下 自行协商解决。 二、甲方同意乙方要求 一次性补偿乙方各类费用共计人 民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方 可能应
2、向乙方支付的下述全部费用 乙方已发生的医疗费、护 第 3 页 共 4 页 理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等 费用。 三、补偿款支付时间及方式 甲方在年月日前以现金方式 一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款 凭证。 四、在甲方依本协议约定支付全部款项后 甲、乙双方因 患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理 由和任何方式向甲方主张权利 且不得以本协议作为其主张权 利的依据。 五、甲、乙双方确认 本协议系双方在见证人在场见证下 充分协商的结果。在此过程中 不存在任何欺诈、胁迫、显失 公平、重大误解、乘人之危等情形。 六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三 份 甲乙双方各执一份 两份协议书具有同等法律效力。 甲方 乙方 见证人： 第 4 页 共 4 页 年月日