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1、2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读,sepsis定义 SSC的现状 2012版指南的新进展,全身炎症反应综合征(SIRS ) (systemic inflammatory response syndrome),符合2个或2个以上下面的条件： 1、 T 38C or 90 beats/min 3 、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature forms,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（项） 严重脓毒症(Severe Sepsis)：
2、脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压， 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。 需要血管活性药维持血压,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,SSC现状,2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究 10月发起“Surving Sepsis Campaign” 目标希望5年内使病死率降低25%,SSC现状,2004年和2008年两次指南,10年后严重脓毒症的病死率仍然在30%70,2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读,sepsis定义 SSC的现状 2012
3、版指南的新进展,2012版指南内容,推荐建议的分级方法 初始复苏 感染相关建议 液体疗法 血管活性药 糖皮质激素 活化蛋白C 血液制品 Sepsis所致ARDS的机械通气 镇静、镇痛及肌松 血糖控制 肾替代治疗 应激性溃疡预防,指南推荐采取GRADE系统,证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 建议的力度 Strong（1级）：肯定 Weak （2级）：不甚肯定,证据评估/建议分级,对不能取得一致内容的，制定投票解决程序 给出某建议的方向（建议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超过20% 确定强烈建议，必须70%的“强烈”投
4、票， 若70% “强烈”投票，确定为“微弱”,A-1.初期复苏,推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 定义：组织低灌注 经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L， 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU 后才开始,A-2.初期复苏,A-3.初期复苏,更新的SSC bundles,初始复苏（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis和感染性休克即启动，3小时内完成 感染性休克（septic shock bundle）对感染性休克患者在6h内启动完成,A.初期复苏,复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mm
5、Hg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,B.感染相关建议,感染预防 临床一死：早期识别 诊断：严格和快速 抗微生物治疗：快速启动恰当药物治疗 感染源控制,B1.感染预防,SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination SDD:Selective Digestive Decontamination 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生
6、这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B）,B2.感染诊断,B2.感染诊断,B3.抗生素治疗,建议尽早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后1小时内(1B) 严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C) 提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（ 2C ）,Procalcitonin,无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。,Procalcitonin,Procalcitonin,B4.感染源控制,2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D
7、)。,C1.液体疗法补什么？,胶体液 ： 白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。 主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 晶体液： 指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体， 液体治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。,C.液体疗法,SSC指南2008 建议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。 晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿 与胶体液相比，晶体液更便宜。 有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定,羟乙基淀粉的分子量&克分子取代级,平均分子量：决定扩容效果 克分子取代级：决定在循环中停留时间
8、支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比值 淀粉经羟乙基化后具抗淀粉酶能力降解 决定其半衰期,万汶&贺斯,万汶 （6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液) 贺斯 （6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液) 区别: 更小的体外分子量:130:200 更低克分子取代级:0.4 VS 0.1 C2/C6取代方式:9:1 VS 5:1 扩容效力 持续至少6小时&持续4-8小时 最大剂量为33 ml/kg/d,C2.液体疗法怎么补？,C3.液体疗法怎么监测？,PLR,PLR,PLR,D.血管活性药,D.血管活性药,血管活性药物的比较,多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer 总死亡率：两组
9、间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 血管加压素：2008年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒,E.正性肌力药,建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺 提示存在心肌功能障碍： 心脏充盈压升高并低心输出量，或 已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象,H.糖皮质激素,1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳
10、定， 建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。（2C） 2、不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。（2B） 3、脓毒症休克患者建议用氢化可的松。（2B） 建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,G. Activated protein C,H.血液制品,I. Sepsis所致ARDS的机械通气,J.镇静、镇痛与肌松,K.血糖控制,建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理， 当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素， 确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl.（1A） ICU的严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B） 采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）,L.肾替代治疗,M.应激性溃疡的预防,谢谢,