《ICU中血液净化应用指南-精选文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU中血液净化应用指南-精选文档.ppt（45页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、一、血液净化的相关概念,RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT),RRT的适应症, 重症急性肾功能衰竭 全身过度炎症反应(如严重创伤、SAP) 脓毒血症、中毒和MOF等危重症 重症患者并发的特殊情况,如严重电解 质紊乱、过高热等,基本模式,血液透析(hemodialysis,HD): 主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高 血液滤过(hemofiltration,HF): 主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分 子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过(hemodiafiltr
2、ation,HDF): 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除,间断性肾脏替代治疗(IRRT)： 单次治疗持续时间 24h的RRT 间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、 缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过(SVVH)、 脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及等 连续性肾脏替代治疗(CRRT)： 治疗持续时间 24h的RRT 持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、 持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等,治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量 IHD治疗
3、剂量用尿素清除率(Kt/V)表示 K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积 CRRT治疗剂量35mL/(kgh)相当于IHD1.4Kt/(Vd),二、CRRT处方的主要元素,股静脉： 压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染 的发生率不高、穿刺方便、技术要求低 可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路,首选股静脉置管。B级,血管通路的建立：,置换液配方选择,碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,滤器的选择,滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤
4、维素膜和合成膜等三大类型 血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级,管路的预冲与维护,推荐意见4 用抗凝剂的CRRT,不建议常规用NS间断冲洗管路 C级,在CRRT前常采用500010000IU/L肝素NS进行预冲洗 用不同浓度的肝素NS或无肝素的NS预冲洗管路,其血栓 发生率似乎无显著差异 反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险,置换液输注方式,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,RRT的抗凝问题,如无出血风险者，可采用全身抗凝； 对高出血风险的患者 存在活动性出血、 24 h内曾发生出血者 PC2、APTT60s 应首先考虑局部抗凝
5、,如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,（一）普通肝素抗凝,首次负荷剂量20005000 IU静注 维持剂量500-2000 IU/h； 或负荷剂量2530 IU/kg静注,然后以510IU/(kgh)的速度持续静脉输注 需每46h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍,推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量 E级,（一）普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝 以10001666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg :100IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,
6、使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s,（二）低分子量肝素,出血风险较低,常用于全身抗凝 检测指标推荐应用抗a活性,目标维持在0.250.35IU/mL,（三）前列腺素,前列腺素也可抗凝,但注意血液动力学 级,（四）柠檬酸钠,采用4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性,使滤器后血钙浓度保持在0.250.4mmol/L 文献报道,柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 A级,（五）无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT,应注意肝素生理盐水预
7、冲管路、置换液前稀释和高血流量(200300mL/min)以减少凝血可能,推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。 D级,第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量,20,治疗指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,21,（一）急性肾功能衰竭,1.治疗时机： “早期”的标准： 尿量？BUN？Cr？发病时间？,推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行RRT治疗。 D级,22,2.模式选择： 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高更适合热卡需求高、血液动力学不稳定
8、的患者 而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物,推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT D级,3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对 CVVH、CVVHDF和IHD (1)CVVH治疗剂量 (2)CVVHDF治疗剂量 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议,推荐意见10 重症患者合并ARF时,CVVH的治疗剂量应35ml/kg/h B级,(3) IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症, 每天接受IHD治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患者 I级 对于治疗剂量尚无循证医学证据,(二) 全身感染,全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的
9、可以清除过多的炎症介质,显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时, 建议剂量不低于45ml/kg/h D级,（三）全身炎症反应综合征,重症急性胰腺炎(SAP)早期和创伤早期是全身炎症反应综合征(SIRS)的常见病因 血液滤过目的是为调控过度全身炎症反应, 重症急性胰腺炎早期 时机与指征 距发病时间72h, 非手术治疗SAP患者 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间,平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级,模式 CVVH更适用于暴发性胰腺炎(FAP) 治愈率显著高于SVVH 剂量,推荐意见
10、13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级,推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量 D级,29,（四）心脏手术后,心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤 积极地接受CRRT (CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者,有助于稳定代谢和血流动力学 心脏术后伴有液体过负荷、肾脏损伤或衰竭可尽早RRT,（五）重度血钠异常,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定 急性低钠血症(48h内血钠降至120mmol/L以下)， 若有癫痫发作,则应在1h提高血清钠5mmol/L 然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L 然后维
11、持在130135mmol/L水平 治疗慢性低钠血症时,第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L,此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内,以避免脑水肿和颅内高压 CVVHDF调整血钠速率较CVVH快,（六）顽固性心力衰竭,血滤组治疗患者:体重、血BUN显著降低,EF和尿钠均显著增加。 级 血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组,呼吸困难评分无差异。 级,推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B级,（七）横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及
12、过度运动等所导致 血液滤过可加快肌红蛋白清除,推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗 C级,(八)中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT： 可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、 低流量血液透析(丙戊酸钠)、 血液透析序贯CVVHD(金属锂)、 高效血液透析(万古霉素过量)、 CAVHD(乙二醇)等,第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理,35,一、监测,血流动力学： IHD出现低血压机率较大,保持适度负平衡 体液量监测：正平衡病人死亡率增高 凝血功能监测 RRT中血电解质和血糖监测,36,二、并发症预
13、防和处理,抗凝相关并发症: 出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT) 血管导管相关并发症: 全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、 气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等 体外管路相关并发症: 膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应;气体栓塞 治疗相关并发症: 低温、贫血、低血容量、低血压； 电解质酸碱异常:低磷、低钾、酸碱中毒； 代谢：脂质；药物相关的药效药代动力学改变等,（一） 低血压 血液透析模式下的常见与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率,几种常见严重并发症,（二） 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主
14、要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施,（三） 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持,血液净化过程中,不但有害物质被清除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失,一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g,大约1015g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充 1.52.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道 不能启用,可给与静脉营养,二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后,药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整,小 结,血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、 免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等 每一种血液净化方式都各有特点，且各适 用于不同疾病或不同疾病状态 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用， 是ICU医师应予掌握的基本技术,2019/1/19,谢 谢,