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1、 上消化道出血病因 常见 消化性溃疡 47% 食管胃底静脉曲张 10% 急性胃粘膜损害 23% Mallory-weiss综合征 （食管贲门粘膜撕裂综合征） 7% 胃粘膜下恒经动脉破裂 （Dieulatoy病等） 1% 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等） 少见 胆道出血 胰腺病变 全身表现：血管性疾病、血液病、 尿毒症、急性感染， 应激性溃疡 下消化道出血的病因 痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸 形 176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率 病 种 例 数（%） 死 亡 数（%） 消化性溃疡 34 （19.3） 3（1.7） 多发伤 29（16.5） 3（1.7） 重症
2、胰腺炎 23（13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底静脉曲张 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重症胆管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 药物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道肿瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血热 5（2.8） 2（1.1） 尿毒症 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0） ICU： 应激性溃疡 59. 6 % 消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 % 食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破 裂、胃粘膜下恒经动脉破裂
3、应激性溃疡(SU) 定义 应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 各部位的SU 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *11 应激性溃疡机制应激性溃疡机制 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑 肾上腺髓质 肾上腺素去甲肾上腺素 垂体 前叶后叶 支气管扩张 心肌收缩 心率血压
4、扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解 皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压 ACTH 肾上腺皮质 盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收 糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成 抗利尿激素 水潴留 下丘脑 应激反应 SU的发病机制 胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基 本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛 细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、 胃粘膜血流量降低。 胃粘液胃粘液- -HCOHCO 3 3 - - 屏障及胃粘膜屏障受损屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现 为粘液分泌量降
5、低。胃粘膜屏障所损表现为 粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜 内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 H+ 中和 H+ pH1 or 2 pH7.4 HCO3 胃粘液 粘膜屏障 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用
6、。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原
7、 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L ，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L 应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，
8、超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对
9、肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 食管下段括约肌功能障碍食管下段括约肌功能障碍 胃粘膜上皮更新异常等胃粘膜上皮更新异常等 胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱 ，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *20
10、应激性溃疡发病情况应激性溃疡发病情况 应激性溃疡的发病情况 =ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15% =死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血) 应激性溃疡的病灶有4大特点： 是急性病变； 病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、 溃疡、 出血、穿孔 病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 并不伴高胃酸分泌 神经外科疾病与应激性溃疡(SU) 与应激性溃疡相关的神经外科疾病与应激性溃疡相关的神经外科疾病 =严严重颅脑损伤颅脑损伤 =颅颅内肿肿瘤 =脊髓损伤损伤 =脑脑血管病 SU的发发生率与颅脑损伤颅脑损伤 的严严重程度相关 GCS4.0 抑制胃酸治
11、疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 = 恢复血小板聚集功能 = 使凝血反应得以进行 = 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 = 巩固内镜治疗疗效 粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E（喜克溃） 其它 L-谷氨酰胺（麦滋林）、 铝镁佳混悬液(安达). 前列腺素（喜克溃）： （）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸盐分泌 （）增加胶质状粘液层厚度 （）增加碱性液环境 （）增加主动脉氯化物运输 （）减少胃泌素对食物的反应 不良反应：腹泻（以上），恶 心、腹胀、腹痛、头痛、头晕 支持疗法 鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整 SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量（输血、补液）
12、迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周 出血的治疗 一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血 ，如发生出血应积极治疗。 一、补充有效循环血量 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用 控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器 的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复 苏（D级） 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及 高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2007年低血容量休克复苏指南 二、药物治疗 洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h 静脉推注。 生长抑素：善宁、施他宁。 一般止血药：止血敏、
13、云南白药、立止 血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h 。 垂体后叶素：0.20.4u/min 三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射 四、介入治疗：动脉栓塞 五、外科治疗 手术的指征为：开始就是大出血，快 速输血而血压仍不能维持；持续少量出 血或间断出血，2448小时输血量达23L 。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为 多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的 情况下,应作全胃切除术。 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗 预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症 小 结 在重症病人抢救过程中，应
14、警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU,使用抑酸药， 显得尤为重要 胃内pH4,可预防SU的发生，胃内pH6, 可治疗SU 一旦发生SUB应积极治疗，用有效的药物， 如生长抑素、洛赛克等 谢谢！谢谢！ 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细 胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女
15、性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我 国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因 总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括 乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生 障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。