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1、第 1 页 共 4 页 先于支付申请书 范本 第 2 页 共 4 页 申请人：*，男，汉族，*出生， 身份证号：500*00*01X，住重庆市 *7 组 法定代理人：*，男，汉族，*出生，身份证 号：52*12，住重庆市*7 组， 系原告父亲 被申请人：*，男，汉族，*出生，身份证号： 6*9，住*072 号， 系肇事车辆浙 B*号小型轿车驾驶人，联系方式：* 被申请人：*，男，汉族，*生，身份证号： 3*9，住*71 号，系肇事车辆浙 B*号小型轿车所有人，联系方式：15* 被申请人：中国*财产保险股份有限公司北仑支公司 住所地：* 第 3 页 共 4 页 代表人：*，该公司经理，联系方式：
2、* 申请事项 请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失 *元。 事实和理由 申请人在 2013 年 07 月 15 日 18 时 32 分许因被申请人全责 引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救， 经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿， 后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍 处昏迷中，短短数日已花费医药费*元。申请人的法定 代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药 费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申 请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于 2013 年 7 月 29 日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出 （2013）甬仑保字第 32 号民事裁定书裁定扣押被申请人*所 有的鲁 QVA*0 号轿车一辆（保全金额 5 万元） ，申请人后又于 2013 年 8 月 22 日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之 中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药 第 4 页 共 4 页 费，情况急迫。 申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请 求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。 此致 北仑区人民法院 申请人： 年 月 日