2018年《腹部》-文档资料.ppt

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1、内 容,腹前外侧壁,结肠上、下区,概述,概述,一、境界 二、分区 三、表面解剖,一、境界,上：胸廓下口 下：耻骨联合 耻骨棘/结节 腹股沟韧带 髂嵴与L5连线 两侧：腋后线,前外 侧壁,后壁,胸腔,（固有）腹腔,盆腔,胸廓上口,胸廓下口,膈肌,小骨盆入口,腹部分区,总论,水平线1：左右肋弓最低点 （第10肋最低点） 水平线2：左右髂结节 垂直线：左右腹股沟韧带中点,二、分区,体表标志: 耻骨联合 耻骨结节 髂嵴 脐 半月线 幽门平面,腹前外侧壁,内容： 一、浅层结构 二、深层结构 三、腹股沟区,一、浅层结构,皮肤: 薄而富有弹性，伸展性和移动性都 相当大，故临床常选择为游离皮瓣 的供皮区。,S

2、kin: thinner and more elastic 薄而富有弹性,浅筋膜,在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅、深两层。 浅层为Camper筋膜(脂 肪层)，向下与股部浅筋膜 延续。 深层为Scarpa筋膜(膜 性层) ，在正中线附于腹 白线，向下附于大腿阔筋 膜，内侧跨过精索到阴囊 ，延续于会阴浅筋膜。,2. Superficial fascia：主要由脂肪和疏松结缔组织组成。,Camper 筋膜,在腹壁下部（约在脐平面以下），浅筋膜分为两层：浅层称为 Campers fascia,含有丰富的脂肪组织，又称脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；,深层称为Scarpa fascia，是富有弹性纤维

3、的膜性层，在中线附于白线，向下在腹股沟下方约一横指处，紧附于股部的深筋膜，在耻骨结节之间，越过耻骨联合向下至会阴，与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。,Scarpa 筋膜,浅筋膜的脂肪 层和膜性层之间 有腹壁浅血管、 淋巴管和皮神经。,浅动脉：分为3组： （1）腹外侧壁： 肋间后A、肋下A、腰A （2）腹前壁正中附近： 腹壁上A 分支 腹壁下A,浅动脉： 腹前壁下半部有 2条较粗大的浅动脉： 腹壁浅动脉 腹股沟韧带中内1/3脐 旋髂浅动脉 髂前上棘髂嵴。 以上二条动脉均在 腹股沟韧带下方起于股A。,由于行于浅筋膜的浅、深二层之间的浅动脉与同名静脉伴行，故临床上常在腹下部切取带蒂或游离皮瓣。

4、,浅静脉： 腹前壁的浅静脉较 丰富，彼此吻合成网。 （1）胸腹壁V腋V （2）腹壁浅V股V 附脐V肝门V,脐以上的浅静脉 汇入腋静脉。 脐以下的浅静脉 汇入大隐静脉。 脐区的浅静脉与 附脐静脉相吻合。,脐周静脉网,肝门静脉,附脐静脉,脐周静脉网,胸腹壁静脉,腹壁上静脉,上腔静脉,腹壁浅静脉,腹壁下静脉,下腔静脉,海蛇头,肝硬化腹水征,浅淋巴管： 脐以上浅淋巴管注 入腋淋巴结。 脐以下浅淋巴管注 入腹股沟浅淋巴结。,皮神经： 第712胸神经前支 （前皮支、外侧皮支） 第1腰神经分支 髂腹下神经 髂腹股沟神经 前皮支浅出腹直肌鞘 经浅环至皮下；分布于 耻骨联合上腹股沟、阴囊区。,二、深层结构,（一

5、）肌层,腹直肌 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌,1.腹直肌,起点：耻骨联合和耻骨嵴 止点：剑突；第57 肋软骨 作用：使脊柱前屈,由腹外侧壁三层 阔肌的腱膜构成。 腹直肌鞘分为前、 后二层。,（1）腹直肌鞘,腹直肌鞘前层： 由腹外斜肌腱 膜和腹内斜肌腱膜 的前层愈合而成。,腹直肌鞘前层,腹直肌鞘后层： 由腹内斜肌腱 膜的后层和腹横 肌腱膜愈合而成。,腹直肌鞘后层,腹直肌鞘的前、 后二层在腹直肌的外 侧缘互相融合构成一 半月形的凸向外侧的 弧形称半月线。,半月线,腹直肌鞘后层在脐下45cm处缺如，而形成一凹向下方的弓形游离缘称弓状线（半环线）。 脐下4-5厘米，腹 直肌后面直接与腹横 筋膜相贴。,弓

6、状线,弓状线,腹横肌,弓状线以上,弓状线以下,腹直肌鞘,弓状线,前层：腹外、腹内斜肌腱膜的前层愈合而成。 后层：腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜愈合而成。,弓状线以下，三层阔肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹直肌鞘前层。,弓状线以下的腹直肌 后面直接与腹横筋膜相贴。,（2）腹白线： （肌腱成分，血管少，手 术出血最少，但愈合慢） 上宽下窄，上起剑突，下 抵耻骨联合，约在白线中部 有-脐环。 在胎儿时期有脐血管通过， 是腹壁的薄弱处，如小肠由此 膨出可形成脐疝。 腹内压增高，白线增宽，纤 维小孔和深面腹膜外脂肪等突出， 临床称为白线疝。,2.腹外斜肌,腹外斜肌（第一层） 起于下8肋，后部止于髂嵴，大

7、部分在腹直肌外 侧缘处移行为腹外斜肌腱膜。腱膜向内侧参与 腹直肌鞘前壁的构成。,腱膜下缘卷曲增厚形成腹股沟韧带。 在耻骨结节外上方，腱膜形成一小三角形裂隙， 称为腹股沟管浅环（皮下环）。,腹肌前外侧群,与腹外斜肌 有关的结构,腹外斜肌腱膜 腹股沟韧带 皮下环（浅环）,内侧脚,外侧脚,脚间纤维,浅环（外环、皮下环） 内侧脚耻骨联合；外侧脚耻骨结节,反转韧带：外侧脚发出部分纤维经精索和内侧脚的后面 腔隙（陷窝）韧带：腹股沟韧带内侧端部分纤维向 后下方转折增厚形成。 耻骨梳韧带：腔隙韧带外侧延伸附于耻骨梳部分。,腹股沟韧带,腹外斜肌腱膜,皮下环,腔隙韧带、耻骨梳韧带,髋臼,腔隙韧带,耻骨梳韧带 （C

8、ooper韧带）,3.腹内斜肌,腹内斜肌 起于胸腰筋膜、髂嵴和腹股 沟韧带外2/3,腹内斜肌腱膜向内 侧分为前后两层并包裹腹直肌， 止于腹白线。,腹内斜肌腱膜下内侧部与腹横肌腱膜形成联 合腱，止于耻骨，又称腹股沟镰。,男性腹内斜肌最下部的肌束与腹横肌最下部的肌 束一起随精索出腹股沟管浅环进入阴囊，包绕精索 和睾丸而成为提睾肌。,4.腹横肌,腹横肌 起于第7-12肋内面、胸腰 筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外 1/3，止于白线。,腹横肌的最下部肌束 及其腱膜下内侧部分，分 别参与提睾肌和联合腱的 构成。,腹肌前外侧群,与腹内斜肌、腹横肌有关的结构,肌学躯干肌,弓状游离缘 联合腱 提睾肌,腹横肌深面的层次

9、：,腹横筋膜,腹膜外筋膜,腹横筋膜 腹膜外筋膜 腹膜壁层,贴于腹横肌深面，在腹股沟管深环处呈漏斗状突出，延续为精索内筋膜。,腹横筋膜,为一疏松结缔组织层，在腹股沟区此层含脂肪较多。输精管、腹壁下动脉等均行于此层内。,腹膜外筋膜 （腹膜外脂肪）,腹膜壁层,腹前壁最内层,腹前壁下部的腹膜皱襞及隐窝,腹膜皱襞: 脐正中襞 5条 脐内侧襞 脐外侧襞 （腹壁下动脉襞）,膀胱上窝,腹股沟外侧窝,腹股沟内侧窝,腹膜隐窝：,在腹股沟韧带上， 脐外侧襞内外侧。,腹股沟内侧窝,腹股沟外侧窝,腹股沟三角,腹壁下动脉：,是髂外动脉经 过腹股沟韧带深面 时发出的分支。 走行于腹横筋膜 和壁腹膜之间，经深环内侧穿腹横筋膜

10、， 在弓状线处进入腹直肌鞘。,腹壁下动脉的体表投影：,腹股沟韧带中内1/3交点与脐的连线。故腹膜腔穿刺应在此线的外上方，以免损伤腹壁下动脉。,腹股沟三角 （Hessebach 三角、直疝三角）,边界： 腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带内侧半,临床意义：,腹腔脏器经此三角（腹壁下动脉内侧）突出为腹股沟直疝。,三、腹股沟区,边界: 下界：腹股沟韧带 内侧界：腹直肌外侧缘 上界：通过髂前上 棘的水平线,腹股沟区特点,腱膜移行为浅环 腹内斜肌、腹横肌 下缘未达腹股沟韧带内侧 腹股沟管为解剖结构的 潜在裂隙。,1.腹股沟管,位置：位于腹股沟韧带内侧半上方，长约45cm。,通过腹股沟管的内容：,精索（

11、男） 子宫圆韧带（女）,精索,腹环,皮下环,精索,腹膜,腹横筋膜,腹外斜肌,输精管,膀胱,腹 股 沟 管inguinal canal,组成:四壁和两口 四壁:前壁 后壁 上壁 下壁 两口:浅环和深环 穿经结构,皮下环 （浅环）,腹环 （深环）,腹股沟管有二口：,腹股沟管有四壁,前壁：,腹内斜肌 起始部,腹外斜肌腱膜,后壁：,腹股沟镰,腹横筋膜,上壁： 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,腹股沟韧带,下壁：,2.腹股沟疝,凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者，称为疝。,自腹股沟韧带上方脱出者，称为腹股沟疝。,腹股沟疝又分为：,斜 疝,直 疝,以腹壁下动脉为标志。 脏器经腹壁下动脉的外侧（深环

12、）突出者为斜疝。脏器经腹壁下动脉的内侧（腹股沟三角）突出者为直疝。,斜疝，脏器包在精索的3层被膜内。 直疝，疝囊在精索被膜之外。,腹股沟斜疝,腹股沟直疝,（五）疝的修补,（四）睾丸下降与腹股沟疝的关系,六、睾丸和精索被膜的层次与腹壁层次的关系,小结：,1.Camper筋膜、Scarpa 筋膜 2.腹直肌鞘 3.经腹白线切口、腹直肌切口、阑尾手术切口分别经过的层次。 4.Hessebach三角、腹股沟管 5.如何鉴别腹股沟斜疝与直疝？,经以下切口进入腹膜腔依次需经何层次？ （1）经腹白线切口 （2）经肋缘下斜切口 （3）经麦氏点斜切口 简述腹股沟管的构成及其穿经结构。 腹股沟三角的境界及其临床意

13、义。,思 考 题,结肠上、下区,通常以横结 肠及其系膜将 腹膜腔分为： 结肠上区 结肠下区,结肠上区的器官,胃 十二指肠 肝 肝外胆道 胰、脾,1.胃的位置 2.胃的毗邻 3.胃的血管 4.胃的神经 5.胃的淋巴,胃,胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区、小部分位于腹上区。 贲门位于T11左侧（距中切牙40cm），幽门约 在L1右侧。,胃 的 位 置,胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区、小部分位于腹上区。 贲门位于T11左侧（距中切牙40cm），幽门约 在L1右侧。,胃 的 位 置,胃的毗邻,胃前壁邻： 肝左叶 膈 腹前壁,胃后壁邻：,膈左侧部 左肾 左肾上腺 胰、脾 横结肠及其系膜 以

14、上器官共同构成统称胃床。,腹腔干的分支：,1. 胃左动脉 2. 肝总动脉 3. 脾动脉,胃的动脉,动脉： 胃的动脉供应丰富，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。胃的动脉有以下6个来源,胃左A腹腔干 胃右A肝固有A 胃网膜右A胃十二指肠A 胃网膜左A脾A 胃短A 35支 脾A 胃后A （70%左右） 脾A,胃的静脉,胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统。,交感神经： 主要来自腹腔神经丛，分布胃壁。 部分来自肝丛，经肝胃韧带分布胃小弯。 作用：抑制胃的蠕动和减少胃酸的分泌。,胃的神经,副交感神经： 左迷走神经在食管下端形成前干，行食管 腹段右前方，至贲门分为肝支和胃前支。 右迷走神经在食管下端

15、形成后干，行食管 腹段右后方，至贲门分为腹腔支和胃后支。 作用：促进胃的蠕动和增加胃酸的分泌。,肝支：1-2条经小网膜右行，参与肝丛。 胃前支：与胃左动脉伴行，发出4-6小分支分布 胃底和胃体前壁；在角切迹“鸦爪”分支 腹腔支：沿胃左动脉向后，参与腹腔丛。 胃后支：沿胃小弯深部，分布胃后壁；“鸦爪”分支 仅分布幽门窦，而不分布幽门括约肌。,高选择性迷走神经切断术,胃的淋巴,腹腔淋巴结 (1)胃左右淋巴结 (2)胃网膜左淋巴结脾淋巴结 胃网膜左淋巴结幽门下淋巴结 (3)幽门上下淋巴结 (4)脾淋巴结,二、腹膜形成的结构,网膜,系膜,韧带,皱襞,陷窝、陷凹,（一）网膜 omentum,与胃相连的腹

16、膜皱襞，有：,小网膜,大网膜,1.小网膜lesser omentum,为从肝门连至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜皱襞。又分为：,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,肝胃韧带：,内含胃左、右血管、胃左、右淋巴结和神经等。,*肝十二指肠韧带：,内有出入肝门的三个重要管道，即：右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉。,2.大网膜greater omentum,形似围裙覆盖在空、回肠和横结肠的前面，左缘与胃脾韧带相连续。,胃结肠韧带:,自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。内含胃网膜左、右血管、胃网膜左、右淋巴结等。,3.网膜孔和网膜囊,网膜孔： 位于小网膜游离缘后方，

17、可容12指，经网膜孔可进入胃后面的网膜囊。,网膜孔的周界 ：,前界： 肝十二指肠韧带 下界： 十二指肠上部,后界： 下腔静脉表面的腹膜 上界： 肝尾叶,网膜囊 omental bursa,（又称小腹膜腔） 位置: 位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔。,周界 ：,上界： 肝尾叶和膈下面的腹膜。 下界： 大网膜前、后层的愈着处。,前壁： 小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带。 后壁： 横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。,左侧界: 脾、胃脾韧带、脾肾韧带。 右侧界：借网膜孔通腹膜腔的其余部分。,临床意义：,网膜囊位置较深，胃后壁穿孔或某些炎

18、症导至网膜囊内积液，早期常局限在囊内，给诊断带来一定困难。,1. 分部及毗邻,分四部； 上部 降部 水平部 升部,（二）十二指肠 duodenum,在第1腰椎右侧，长约5cm。 十二指肠球：为溃疡的好发部位。,(1)十二指肠上部,上部的的毗邻,前上方: 肝方叶 胆囊 下方: 胰头 后方: 胆总管 门静脉 下腔静脉 胃十二指肠动脉,(2)十二指肠降部,在在第13腰椎右侧，长约78cm 。 十二指肠大乳头 十二指肠小乳头,降部的毗邻：,前方: 横结肠及其系膜 后方: 右肾门及右输尿 管起始部 内侧: 胰头 胆总管 外侧: 结肠右曲,横跨第3腰椎，长约10cm 。,(3)十二指肠水平部,肠系膜上动脉

19、,腹腔干稍下方，平L1起自腹主动脉，经胰头与十 二指肠水平部之间进入肠系膜根。,十二指肠上动脉压迫综合征： （Wilkie综合征） 由于十二指肠水平部介于肠系膜上A与腹主A的 夹角处，当肠系膜上A起点过低，可压迫十二指肠 水平部，引起十二指肠腔淤积、扩大或梗阻。,肠系膜上动脉,(4)升部,从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约23cm。,十二指肠悬韧带(Treitz韧带):,由连于十二指肠空肠曲与膈右脚之间的肌组织和纤维组织构成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的作用。,肝,1.肝的位置、毗邻,位置: 大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区

20、。,毗邻: 肝上面邻: 膈 腹前壁,肝下面邻: 胃前壁 食管腹段 结肠右曲 十二指肠上曲 右肾和右肾上腺,2.肝的韧带,镰状韧带 冠状韧带 三角韧带 肝圆韧带,2. 肝的分叶分段 （1）依其外形标志分为四叶,（2）按Glisson系统和肝静脉分为五叶六段 正中裂：由胆囊切迹的中点至下腔静脉左缘的连线。 左叶间裂：从肝静脉汇入下腔V. 入口处至肝圆韧带裂连线。 右叶间裂：从下腔 V. 右缘至胆囊切迹与肝右缘连线的右、中1/3交点的弧形线。 左段间裂：肝静脉主支。 右段间裂：自横沟右方至右叶外侧缘中点。,（3）Couinaud 肝段划分法（8 段划分法） 正中裂：由胆囊切迹的中点至下腔静脉左缘的连

21、线。 左叶间裂：从肝静脉汇入下腔V. 入口处至肝圆韧带裂连线。 右叶间裂：从下腔 V. 右缘至胆囊切迹与肝右缘连线的右、中 1/3交点的弧形线。 左段间裂：按肝静脉行走画的线。 右段间裂：自肝门静脉右支的延长线。 背裂：三大肝V.注入下腔V.处至肝门的弧形线。 横裂：肝门静脉左支横部和肝门静脉右支 的延长线。,（五）腹膜间隙,1. 结肠上区的腹膜间隙 2. 结肠下区的腹膜间隙,1.结肠上区的腹膜间隙,位于膈与横结肠及其系膜之间。又称为膈下间隙或肝周间隙。共有6个腹膜间隙,膈下间隙的分区：,肝上间隙： 左肝上间隙：前间隙 后间隙 右肝上间隙,肝下间隙： 右肝下间隙 （肝肾隐窝） 左肝下间隙： 前

22、间隙 后间隙 （网膜囊）,另还有1个腹膜外间隙 膈与肝裸区之间。,膈下脓肿: 上述7个间隙，任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见。,4个： 左、右结肠旁沟 左、右系膜窦,2. 结肠下区的腹膜间隙,右结肠旁沟：向上通肝肾隐窝，向 下通右髂窝和盆腔。 左结肠旁沟：向下通盆腔,结肠下区腹膜间隙的通向：,左系膜窦：向下通盆腔 右系膜窦：几乎封闭，窦内有感染不 易扩散。,（三）肝外胆道,包括： 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,1. 肝总管,在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成，向下与胆囊管汇合而成胆总管。,2. 胆囊 gallbladder,位置： 位于肝脏下

23、面的胆囊窝内。 功能: 贮存和浓缩胆汁。,胆囊的分部:,分四部：,胆囊底 胆囊体 胆囊颈 胆囊管,胆囊管：,34cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞(Heister瓣），胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。,*胆囊三角（Calot三角)：,由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。,3.胆总管common bile duct,长约4 8cm， 管径0.6 0.8cm。 若管径大于1cm， 说明胆总管下段 有阻塞。,胆总管分段:,分四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。,肝胰壶腹

24、（Vater壶腹）,肝胰壶腹括约肌 （Oddi括约肌）：,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。,胰管开口：,主胰管开口于十二指肠大乳头，副胰管开口于十二指肠小乳头。,位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。,二、结肠下区,阑尾,6-8cm，直径0.5cm， 根部附于盲肠后内侧。 阑尾内腔小，尤其 老年人部分或全部 闭塞，造影不显影。,阑尾,根部恒定于盲肠后内侧，是三条结肠带的集中处。 阑尾腔开口于盲肠内回盲口下2-3cm。,阑尾位置与临床症状,（1）回肠前位（28%） 回肠末前，尖朝左上。 右下腹压痛,阑尾位置与临床症状,（2）盆位（26%） 越过

25、腰大肌和 髂外血管前方入 盆腔；尖端可触 及闭孔内肌或盆 腔脏器。 伸髋疼痛 屈髋内旋时疼痛 膀胱、直肠刺激症状,阑尾位置与临床症状,（3）盲肠后位（24%） 髂肌前方 伸髋疼痛 腹壁体征不明显,阑尾位置与临床症状,（4）回肠后位（8%） 回肠末后，尖朝左上。 腹壁体征出现迟； 弥漫性腹膜炎。,阑尾位置与临床症状,（5）盲肠下位（6%） 盲肠后下方，尖向右下。 （6）高位阑尾 （可达肝右下） 与胆囊炎鉴别,胆囊底体表投影 右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,阑尾根部的体表投影：在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处,临床意义：诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并不十分重要，有临床价值的症状是转移性右下腹疼痛，并在右下腹有一个局限性固定压痛点则更具有诊断意义,内1/3段,中1/3段,外1/3段,肠系膜,Antimesenteric border对 系 膜 缘,Mesenteric border 系 膜 缘,Mesenteric triangle,空 、回肠的血管分布特点及临床应用,肠切除吻合术时肠系膜应作扇形切除，且对系膜缘侧的肠壁应稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充足的血供，避免术后缺血坏死或愈合不良。,小结：,1.胃的毗邻、动脉供应及来源？ 2.Treitz韧带？ 3.Wilkie综合征？ 4.阑尾的位置与临床症状关系？ 5.十二指肠溃疡如何进行迷走神经高选择切断术？,