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1、病例報告,71歲男性，高血壓病史5年，未規則治療。 清晨突發6:30起床時，被家屬發現跌坐於床下，且意識不清。 病患於7:30送達急診，當時BP155/100，PR88 Af，RR20。昏迷指數E3M5V1，瞳孔等大，眼球共軛偏移朝左側，右側偏癱，上下肢肌力1至2分。 緊急頭部電腦斷層檢查並無腦部出血現象。 病患當天住院時， BP230/105，PR125 Af，RR20。昏迷指數E3M6V1，神經學症狀仍呈右側偏癱之現象。 住院第3天，病患意識惡化難叫醒，昏迷指數E1M5V1，遂立即安排緊急頭部電腦斷層檢查，發現左側大腦大範圍梗塞，併嚴重腦水腫與中央線偏移，有立即腦疝脫之危險。 病患緊急接受
2、開顱減壓手術，及部分梗塞組織切除，術後病況穩定。 病患於復健後，意識清楚，殘留有失語症，右側偏癱，部分日常生活可自理，但行動需借助輪椅。,發病當天急診之頭部電腦斷層檢查,發病第三天惡化時之頭部電腦斷層檢查,開顱減壓手術後之頭部電腦斷層檢查,簡介,中大腦動脈阻塞造成大範圍梗塞，臨床上容易惡化，需要更複雜的治療。 即使被認為預後不佳，功能恢復差。積極與特定的治療仍有機會達到合理的結果。 血栓溶解療法 開顱減壓手術 需住進加護病房的情況 CT的早期異常 癲癇發作 意識障礙 心率不整 吸入性肺炎,臨床辨識,大範圍中大腦動脈梗塞的症狀 偏盲(hemianopsia) 顏面麻痺(facial paresi
3、s) 上肢較下肢嚴重之偏癱(hemiparesis) 偏麻(hemianesthesia) 眼球與頭部轉向受損半球 優勢半球梗塞的症狀 失語症(aphasia) 非優勢半球梗塞的症狀 單側忽略症(unilateral neglect) 空間感喪失(visuospatial disorientation) 無病識感(anosognosia),意識障礙,大範圍梗塞或水種 辨識其他原因 脫水 缺氧 癲癇發作 低血鈉症 暫時性意識障礙 心源性血栓栓塞 躁動或譫妄 較易發生於右大腦半球 排除藥物或酒精戒斷,眼睛的觀察,眼球偏離 大範圍前額葉梗塞 右大腦半球更明顯 視野偏盲 瞳孔 瞳孔反射變差或不對稱 腦
4、水腫之徵兆 單側瞳孔縮小 Horners症候群 急性頸動脈剝離或阻塞,其他觀察,顏面麻痺 咽喉反射差容易嗆 舌頭動作差 同時有9、10、12對顱神經症狀 考慮頸動脈剝離 通常偏癱上肢較下肢嚴重 患側對疼痛反射消失 癲癇發作不常見，大多在第一天 大範圍梗塞恢復甚慢，偶而可見到迅速（24小時內）恢復 可能為心源性血栓、動脈剝離或新形成血管腔內的血栓,神經影像學與實驗室檢查,電腦斷層(CT) 早期（數小時內）少見低密度區 腦溝消敉，尾核或豆狀核界線不明 高密度中大腦動脈徵象(dense MCA sign) 頭2小時內，有50%病人可見 早期出現低密度區意味進一步腦水種的可能性 5小時內，超過50%的
5、中大腦動脈範圍的低密度區，85%會發生嚴重腦水腫 70 %會出現出血 3天後的CT則可見典型的楔狀低密度區,神經影像學與實驗室檢查,磁振掃描(MRI) 穿顱超音波 心臟超音波 腦血管攝影 血液檢查 凝血檢查 生化檢查 血液培養 - 細菌性心內膜炎,治療第一步,呼吸道 有早期水腫或咳嗽反射功能不良時，施行氣管插管，T-piece，IMV 或 pressure support O2 3L 輸液補充 生理食鹽水，每日2L 24小時內不使用利尿劑 血壓處理原則 目標MAP110mmHg；不使用降壓藥 血壓常因脫水而偏低，若適度補充體液仍無法提高血壓，可使用dobutamin(2-5ug/min),治療
6、第一步,營養 早期營養補充 使用呼吸器或有潰瘍病史可給予制酸劑(H2 blocker，sucrafate) 顱內壓處理 ICP測量 顱內壓升高時，可給予mannitol(或glycerol) 若病情急遽惡化，考慮開顱減壓手術 特別治療 3小時內，靜脈注射t-PA 3至6小時，動脈注射urokinase Heparin抗凝血，aPTT 1.5-2倍正常值,惡化之原因（一）,最常見的原因是腦水腫，尤其是中大腦動脈完全阻塞，幾乎一定會發生 發生多在第2至7天 腦水腫時的症狀 嚴重之單側頭痛伴隨嘔吐 意識障礙 瞳孔不等大 中腦壓迫時，呈現等大、小而收縮的瞳孔 潮式呼吸(Chyene-Stoke) ，或
7、中樞性過度換氣(neurogenic hyperventilation) 深度昏迷時，會出現週期性呼吸(periodic breathing)甚至呼吸終止,腦水腫,腦水腫之處理,高滲透壓利尿劑 Mannitol 1-2g/Kg 需仔細觀察療效 過度換氣 pCO2維持在30至35mmHg 低溫療法(hypothermia) 體溫維持在33oC 開顱減壓手術,開顱減壓手術,Pre-OP,Post-OP,開顱減壓手術應用於大範圍腦梗塞之治療 新光醫院之經驗,13例，7名男性，6名女性。年齡50至83歲。 手術前平均中風量表分數2.6(1.5-5.5) ，術後平均中風量表分數4.8(1.5-9.5)
8、。 無手術死亡。 3個月後，平均巴氏量表64.6(32-90) 。有5人超過60分，可獨立生活。 有2人呈植物人狀態，一因另一次大範圍中風，另一因敗血症之併發症。 開顱減壓術於大範圍梗塞除了就命外，也可以改善功能與預後。,惡化之原因（二）,出血性梗塞 常見，但不一定會有臨床惡化 MRI常可發現小的點狀出血 處理的方法，只需減少抗凝血藥物的使用 大量出血才可能造成臨床惡化 症狀類似腦水腫與顱內壓升高 出血的原因並不完全清楚，但可能與抗凝血、血壓變動及動脈再打通有關 大量出血只能手術治療，但預後不佳,出血性梗塞,出血性梗塞,CT早期變化,惡化之原因（三）,癲癇發作或癲癇持續狀態(status ep
9、ilepticus) 全身性疾病 鬱血性心臟衰竭 肺水種 心率不整 大量肺栓塞,結果,大範圍中大腦動脈梗塞的死亡率高 造成死亡的原因主要是腦水腫 如果是在心肌梗塞的病患發生的中風，心率不整是造成早期死亡之原因 預後不佳的因子 需使用呼吸器 CT上可發現水腫 昏迷超過一星期 病患是否能回復至獨立生活，與中風位置、大小及併發的疾病都有關。之後的復健、家庭與工作的調適、心理與情緒的支持都有決定性的因素。,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第
10、五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因 总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多
11、。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,