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1、定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字，符号，图表，影像切片 等资料的总和。 分 类 v门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 v住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护 理记录，检查报告等 v病案：归入病案室的病历 v住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 v实施诊疗、护理的原始资料； v医疗水平的评估依据； v再次患病的重要参考； v直接、生动的教学资料； v临床科研的重要资料； v医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 v客观、真实、准确、及时、完整 v蓝黑、碳素墨水书写 v字迹清晰，语句通顺，标点准确 v入
2、院、再入院记录，入院后24h内完成 v24h内入出院记录，出院后24h内完成 v24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成 病例书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例：一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人 改错： 1.1.住院病例，“例”为错别字，应双线划 在错 字上。 1.2.住院病历，是统称，应标明入院记录 或完 全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出
3、工种，建筑，煤碳等。 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸 水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢 浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史 中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 改错：主诉应为最主要的症状，最明 显的体征+持续时间 现病史中的常见错误举例 v主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 v现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐 痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前
4、开始 描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准 确，渐感或突感。 现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋 友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约 一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊 为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血 敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来 食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 系统描述不详是最普遍的错误 1.疼痛的部位：右、左上腹，剑
5、突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作” 每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。 7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。 8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。 诊治经过 9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。 10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11.症状描
6、述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式 译名的症状，体征，病名可用外文书写等。 13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便 ，精神状态，体力，体重等六方面。前 三项已基本成习惯，后三种易遗漏。 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无 外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。 改 错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹， 休克。 个人史错误举例 曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有 烟酒嗜好，无毒物接触
7、史。能胜任本职 工作。 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出 血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有 多少酒龄和烟龄。 改 错： 体 查 记 录 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端 正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。 1.1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2.2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的
8、顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。 改 错： （二）24小时出入院记录 v姓名 彭XX 年龄 36岁 v性别 男 职业 农民 v入院日期 2005.3.7. 8:30Am v出院日期 2005.3.8.4:40Pm v主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 v现病史：腹胀纳差间歇8年 v住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情 急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约 400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好 时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。 1. 24小时入出院记录，不能“出入院”表示。 2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。 3.住院经过太简短，应包括
9、：入院时病人情况； 入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？ 用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。 5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。 改 错： 再入院记录 第四次入院记录 1. 姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录 2. 主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮 肿1月于2005年7月5日第四次入院。 3. 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住 本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住 院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现 心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加 重，并出现双下肢浮肿而第四次入院
10、。 1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下 肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代 ，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院 到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出 院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情 况作重点小结。 改 错： 病程记录常见错误 v首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情 况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结 膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂 音
11、，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou ，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声 及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化， 待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX 改 错： 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据 入院记录，总结病人的临床特点，包括门 诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾 病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检 查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名” 日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平 卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作 胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及 常规检查，
12、结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖 50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240 个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及 利福平。 张XX 改 错： 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠 饮食等，及新症状出现 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病 人反应 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应 加以分析 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说 明更改理由 上级医师查房记录错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情 好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医 师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处 理。 张XX 改 错： 上级医师查房记录属病程记录的单独内容， 记录应详细，包括补充询问病史，体格检查 ，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录 ，不能以总结性，提纲式的记录。 抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心 跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩 ，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联” 等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停 止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错：抢救记录属病情记录的 单独内容 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细 记录