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1、系统性血管炎命名分类 （Chapel Hill，1994）,大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,我国ANCA相
2、关小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 治疗？,ANCA阳性小血管炎的特点,Chapel Hill国际会议建议将ANCA相关性血管炎分为三大类：WG（Wegerner肉芽肿）、MPA（显微镜下多血管炎）、Churg Strauss综合征（变应性肉芽肿血管炎）。 我国以MPA为主，男女发病基本一致，儿童中3/4为女性 特点：血管壁局灶坏死性损伤，可发生在多处血管和多个器官。,什么是 ANCA?,抗中性粒细胞胞浆抗体 （antineutrophil cytoplasmic antibodies
3、） 是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要为IgG型。 ANCA如同抗核抗体谱一样，是一类自身抗体的总称，其作用的抗原成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白。,发病原因,病因仍不明确，但可以确定的是，需要一种促炎症反应的环境。 遗传因素：家族聚集性 感染：ANCA的抗原，BPI，绿脓 药物：PTU 环境：硅颗粒接触,肾损害的表现,80%90%韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏 血尿、蛋白尿 急性肾衰竭 可缓慢发生，可急骤进展 多为非少尿性 免疫病理和电镜微量或阴性 光镜 肾小球：袢坏死和新月体性肾炎。,肺受累的表现,5090患者肺部受累 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 胸片：阴影、结节
4、、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎,胸片,肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖 病灶：呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清阴影 病变累及的范围更广泛，而非局限在一叶、一段或数叶数段,肺损害图,CT,CT表现无显著特异性。 韦格纳肉芽肿病：结节、浸润灶或空洞（50%）及肺泡出血 显微镜下多血管炎：肺泡出血，肺间质病变 Churg Strauss综合症：一过性肺浸润，肺泡出血，,肺泡出血,严重的并发症。毛细血管受累。咳血、窒息，（约50%可无咳血症状，支气管镜（-）。 肺内新发的、呈毛玻璃样渗出充满肺泡，以两肺门及两下肺为主，密度较均匀，呈大片状分布，可见支气管气相。 与心衰表现相似，但无
5、心脏增大，不随体位变化,韦格纳肉芽肿病肺泡出血,肺泡出血与肺出血-肾炎综合征,也称Good pastures syndrome 临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。 发病原理不同：抗肾小球基膜抗体 治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换 治疗后结节及空洞可以完全吸收 结节常多发，病变以两下肺为著，少累及肺尖 病灶分布与胸廓平行或和沿血管支气管树分布的多发斑片状渗出影是较有特征性的影像改变 肺门纵隔淋巴结无明显增大。,原发系统性小血管炎的鉴别,原发系统性小血管炎的鉴别,原发系统性小血管炎的鉴别,原发系统性小血管炎的鉴别,一般实验室检查,白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血 血沉(ESR
6、)升高、C反应蛋(CRP)增高 类风湿因子(RF)阳性、球蛋白升高 蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 ANCA血清阳性在提示诊断中非常有用。 在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。 ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎，因为50ANCA相关性血管炎患者中10（依赖于特殊的疾病）也许会ANCA阴性,临床上未提示疾病活跃时，ANCA存在不能暗示需要持续治疗。 在疾病活跃ANCA阳性的患者中，ANCA持续阴性可提供安心但不能保证疾病是不活跃的。 在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在ANCA返回和疾病活跃之间的短暂联系是少
7、有的。,ANCA相关性血管炎的治疗,治疗包括三个阶段： 诱导缓解阶段、 维持治疗阶段 复发时治疗。,诱导缓解期的治疗,一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗” MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g 间歇期用强的松30-50mg/d 病情不太重的， 可用强的松 1mg/kg/d， 4-8周后减量 当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d共12周,维持期的治疗, 易于复发，因此其治疗不宜过早停药 可用硫唑嘌呤长期维持1-2年 或小剂量强的松联合硫唑嘌呤,其他治疗,血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的
8、病例3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX 血浆吸附 特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4+细胞单抗) 选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉 静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d） 终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响移植肾存活,血浆置换疗法,一、适应症 合并抗GBM抗体 急性肾衰竭依赖透析 肺出血 二、方法 每次置换血浆24 L，每天1次，连续数日后依情况改为隔日或数日1次。,丙种球蛋白,大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g /kg/d，35 d为1个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。 在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合
9、用,用髓过氧化物酶(MPO)附着的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了较好的疗效。ANCA水平显著降低，病情改善。,特异性免疫吸附,TNF拮抗剂或单抗,英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻性研究。在这项研究中，对16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗5mg/kg，分别在第0，2，6，10周给药。在两组中，缓解率达到88，而且无类固醇的副作用。 美罗华是直接对抗CD20分子的特异性单克隆抗体，一般分布在B细胞表面，但不分布于浆细胞。在一项小型公开试验中，该药表现出B细胞清除和随后发生的ANCA消失以及临床症状缓解。,甲基强的松龙（MP）冲击疗法,一、指征 . 肺出血
10、2. 小动脉/或袢坏死 3. 新月体性肾小球肾炎 二、方法 1. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 3， 1- 3个疗程 2. 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,复发的治疗,大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。CTX不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间 现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换,英国指南：免疫抑制治疗的10项发现和预防不良事件的措施,美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件 甲氧苄啶/磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染 应该预防性
11、应用抗真菌药物 长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星 女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤 应用CYC，应该考虑不育的可能性 所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治疗 所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测TB 所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感染和流感 应该定期评估心血管和血栓性风险,治疗中的注意事项,治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化 动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态 治疗中不宜过早停药，以免病情复发(有人治疗5年后, 肾功稳定, 尿检正常，ANCA阴转才逐渐停药) 已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变，“积极治疗”则弊多利少。,影响预后的因素,难以控制的感染 不可逆的肾脏损害 年龄在57岁以上 血肌酐升高,死亡率,若不治疗，小静脉血管炎的1年死亡率达80。在使用激素和环磷酰胺治疗后，这个数字已显著下降。现在大多数研究显示5年存活率大概为6575。,谢谢,