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1、,讲座提纲,临床路径 的 基础知识,临床路径的 有效运行,一、临床路径的基础知识,临床路径概述,1,2,3,4,临床路径流程,临床路径问题,临床路径研究,(一)临床路径概述 概念,临床路径(clinical pathway）是由一组医护人员根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能达到最优化，使多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院依此流程接受治疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务。,关键性途径(Critical Pathways) 照顾图（Care Map） 合作照顾（Collaborative Care） 协调照顾（
2、Coordinate Care） 整合照顾（Integrated Care） 预期康复计划(Anticipated Recovery Plans),曾用名,循证医学,(一)临床路径概述 理论基础,以系统理论为基础的临床路径流程框架,标准化治疗、护理流程,输入,应用临床路径表 各部门参与合作 变异分析与改进,过程,缩短住院日 降低医疗费用 提高医疗质量 提高满意度,结果及评价,(一)临床路径概述 理论基础,以流程再造理论为基础的临床路径实践,通过流程重组,取消多余环节,打破部门分割,改进服务模式,从而降低成本、提高效益和患者满意度。,改进后的手术流程图：,门诊检查术前宣教住院手术病房社区拆线,(
3、一)临床路径概述 发展,以诊断相关分类法为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS),回顾性 付费(Retrospective Payment),改革后的 付费方式,传统的 付费方式,1985年美国波士顿（Boston)的新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先开始实施临床路径,(一)临床路径概述 发展,美国近60%的医院使用临床路径 2005年德国在全国推行临床路径,1981年美国政府提出 DRGs-PPS,Shoemaker 提出将“路径”用于临床工作中,21世纪,20世纪90年代,20世纪80年代,20世纪70年代,1990年新英格兰医疗中心报告了实施
4、临床路径的经验,我国于2009年下半年启动了临床路径管理工作,(一)临床路径概述 作用,提供标准化处置模式 提供及时的医疗处置 提供可测量的医疗处置框架,保证医疗质量 控制医疗成本 提高管理水平,(一)临床路径概述,临床路径是实现合理诊疗理念的载体 临床路径是一种新型的单病种质量管理模式 临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗护理费用为特征，设计最佳的医疗护理方案,(二)临床路径的流程,计划准备,临床路径的实施一般要经过：,制订路径,实施路径,评价改进,除准备阶段外的后几个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进。,(二)临床路径的流程,准备阶段,全员培训，掌握有关理论方法 成立机构，组建临床
5、路径小组 查阅文献，收集相关基础信息 把握标准，选择实施路径对象,一般以高容量、高费用、变异较少、病源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗结果和住院天数较明确、医保已经和即将定额付费的的疾病或手术为对象。,(二)临床路径的流程,准备阶段,已成功开展临床路径的疾病和手术：,腹腔镜胆囊切除术 经尿道前列腺切除术 膀胱全切尿道重建术 小儿整形手术 冠状动脉搭桥术 人工髋(或膝)关节置换术 阑尾切除术 结肠癌切除术 改良乳癌根治术 食道切除术 消化性溃疡急性上消化道大出血 急性坏死性胰腺炎 胸部肿块切除或活检 腹股沟疝、腹壁疝切除术 乳癌根治术 脑血管意外和脑外伤的康复,(二)临床路径的流程,制订路径
6、,临床路径表包括10项 ：,医疗措施 检查和化验 评估 活动 治疗和护理 饮食 宣教 监测 出院计划 治疗护理结果,(二)临床路径的流程,制订路径,出院指导临床路径,活动 饮食 用药和治疗 伤口敷料护理 管道护理 门诊复诊,(二)临床路径的流程,制订路径,制定与临床路径相配套的诊断治疗标准,流程图 纳入标准 排除标准 临床监控与评估指标 变异分析,(二)临床路径的流程,实施临床路径,严格遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。 严格执行和记录路径：按时准确执行，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。 认真记录和分析
7、变异：及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。,(二)临床路径的流程,实施临床路径中的变异,变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。,正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。 负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。,入院前变异:如入院前检查、检验未完善、急诊入院； 住院变异:如取消手术或治疗、病人拒绝、并发症、转科及各种延误； 出院变异:提前或延迟出院； 出院后变异:并发症,(二)临床路径的流程,实施临床路径中的变异,变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。,正性变异：表示患者在预计期限之前达
8、到了目标。 负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。,原因分析 系统自身因素：如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设备和物资缺乏、路径不合理 医护人员因素：如 理念态度、业务水平、沟通技巧、人员缺乏 患者因素：病情严重程度、拒绝治疗、心理状态,(二)临床路径的流程,评价改进,在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。,评价内容： 工作效率评价 医疗质量评价 经济指标评价 患者满意率评价,评价指标 平均住院天数 平均住院费用 医疗护理质量 患者治疗效果 并发症发生率 患者满意度,(二)临床路径的流程,临床路径实施流程图,病人入院,准入评估,进入CNP,
9、不进入CNP,按CNP流程实践,验证,完成路径,变异分析,其他路径,未通过,修改,CPN小组,信息反馈,成功实施临床路径的关键,临床路径中各类人员的职责 医师职责 按纳入标准选择进入临床路径的患者，通知各部门配合； 按临床路径表的每日进度执行各项医疗活动，记录病情和变异情况； 主治医师负责沟通、协调、组织临床路径组成员评估实施效果、作变异分析。,多学科的专业人员共同参与，分工协作,(三)临床路径实施中的问题,给付方式的制约,国内仅有极少数单病种实行了医疗保险定额预付费,绩效考评的导向,大部分医院绩效管理仍把经济收入作为重要指标,医护人员的态度,认为临床路径限制了医务人员的自主性、临床思维和创新
10、能力。,成功实施临床路径的关键,临床路径中各类人员的职责 护士职责 标示：在临床路径患者的病历夹封面贴“临床路径”字样以示区别； 介绍：向患者及家属介绍临床路径，以取得配合； 护理：根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导 协调：医患、护患、病人之间的关系； 观察：发现变异情况及时通知医师； 调查：负责出院前的患者满意度调查； 记录：提醒、监督每日进程，保持病历完整性。,多学科的专业人员共同参与，分工协作,成功实施临床路径的关键,临床路径中各类人员的职责 其他人员职责 临床路径患者优先会诊、检查、检验； 检查、检验结果当日发报告。延长、核磁共振、光片的借阅时间； 门诊医护人员指导临床
11、路径患者先在门诊完成各项检查、检验，再领病人住进病房。,多学科的专业人员共同参与，分工协作,成功实施临床路径的关键,多学科的专业人员共同参与，分工协作 应用循证医学的最佳证据 加强管理，实时监控，认真分析变异,严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径 。,(四)临床路径的研究情况,临床路径文献的年代分布,二、临床路径的有效运行,1,临床路径运行中的循证护理,2,3,临床路径运行中的护患关系,临床路径运行中的行为干预,(一)临床路径运行中的循证护理,循证护理也称实证护理，指护士慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，
12、同时结合护士的专业技能和多年临床经验，并考虑病人的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。,(一)临床路径运行中的循证护理,改革护理方法,以压疮护理为例,(一)临床路径运行中的循证护理,压疮预防措施,美国卫生保健政策与研究机构（AHCPR）循证实践研究结果,气垫和水垫减压效果最好,翻身频率视情决定，一般间隔2h或更短。危重患者须以保证血液动力学和呼吸处于平稳状态为前提,30,运用减压装置,控制床头抬高角度,足跟脱离床面,建立 翻身卡,间歇性还原,防止骶尾部产生剪切力损伤,(一)临床路径运行中的循证护理,留置导尿护理,膀胱冲洗的效果？ 更换尿管的频率？
13、 尿管的固定方法？,(一)临床路径运行中的循证护理,儿科呼吸道护理,定时吸痰 深插慢提 旋转退出 边退边吸,循证吸痰,浅层吸痰,吸痰要领,(二)临床路径运行中的护患关系,1. 重视印象整饰,2. 主动提供帮助,3. 运用人际吸引,4. 运用沟通技巧,(二)临床路径运行中的护患关系,1、重视印象整饰,印象整饰（Impression Management） 通过有意识地修饰，主动而适度地展现自己的形象，使之在别人的心目中形成良好的第一印象。,印象整饰的策略： 按社会常模或社会期待整饰自己 按对方的好恶整饰自己,(二)临床路径运行中的护患关系,2、主动提供帮助,以帮助为开端的人际关系，不仅容易确立良
14、好的第一印象，而且可以迅速缩短人与人之间的心理距离。,“无财七施” 眼施、颜施、心施、身施、言辞施、座位施、房舍施。 杂法藏经,(二)临床路径运行中的护患关系,3、运用人际吸引,“远亲不如近邻。” “近水楼台先得月， 向阳花木早逢春”。,时空上的接近是人际吸引的重要因素。,没有故意注意的对象如重复出现，也会使人们产生更为积极的体验。,(二)临床路径运行中的护患关系,4、运用沟通技巧,倾听 技巧,阐释技巧,安慰技巧,夸赞技巧,(二)临床路径运行中的护患关系,何谓倾听, 倾 听 技 巧,是指全神贯注地接收和感受对方在交谈时发出的全部信息，并做出全面的理解。,4、运用沟通技巧,(二)临床路径运行中的
15、护患关系,怎样倾听, 倾 听 技 巧,面向患者，保持合适距离、体姿 全神贯注，保持目光接触 适时反馈 勿轻易打断 勿急于判断 注意非语言行为,4、运用沟通技巧,(二)临床路径运行中的护患关系, 阐 释 技 巧,（1）解答患者和学生的疑问; （2）解释护理目的、注意事项等； （3）根据对方陈述，提出看法解释; （4）针对存在问题，提出建议指导。,阐释的表达,阐释的运用,(二)临床路径运行中的护患关系, 安 慰 技 巧,对比法,激励法,转移法,解惑法,4、运用沟通技巧,(二)临床路径运行中的护患关系,1,有具体内容的赞扬,2,在逆境时给予赞扬,3,在事后给予赞扬,4,1,运用间接赞扬,5,恰如其分
16、的赞扬,1, 夸 赞 技 巧,4、运用沟通技巧,(三)临床路径运行中的行为干预,行为干预是指在传播卫生保健知识的基础上，有计划、有目的、有针对性的帮助患者和有特定卫生行为问题的人学习和掌握必要的技能，改变不良行为习惯，采纳健康行为。,(三)临床路径运行中的行为干预,造成知而不行的原因：,1) 需要割舍个人的爱好； 2) 须付出艰苦的努力； 3) 担心改变某些行为会危及社会关系； 4) 担心经过艰苦努力改变的行为意义不大； 5) 存在侥幸心理。,信念的确立和行为的改变！,(三)临床路径运行中的行为干预,1知信行模式（KABP）,“知信行”(Knowledge，attitude，Belief，Pr
17、actice)模式，是有关人们行为改变的较成熟的模式。,基本原理,信 息,知,信,行,增进 健康,(三)临床路径运行中的行为干预,2健康信念模式(HBM),健康信念模式(Health Belief Model)是用社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式。它遵照认知理论的原则，首先强调个体的主观心理过程对行为的主导作用，认为健康信念是人们采纳健康促进行为的关键。,(三)临床路径运行中的行为干预,健康信念的形成过程,效能期望,对行为效果的期望,产生“恐惧”,2健康信念模式(HBM),3强化矫正法,强化是指通过强化因素来干预某种刺 激与行为的联系，使某一行为巩固、保持 或减弱消退。,(三)临床路径运行中的行为干预,行为矫正理论的涵义,行为取决于行为的结果 健康教育过程就是修正行为的学习过程,正强化(积极强化):对某种行为给予肯定和奖励，使这个行为巩固、保持和加强的过程。,负强化(消极强化):对某种行为给予否定和惩罚，使这个行为不断减弱和消退的过程。,3强化矫正法,(三)临床路径运行中的行为干预,Thank You !,