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1、肝脏基础知识,1. 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大的消化腺 2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔软而脆弱 3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的150 4.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃,肝脏的体表投影,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区 肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下 在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为23cm,肝脏膈面 镰状韧带将肝脏分为肝左叶，肝右叶,肝脏的脏面 右叶、左叶、方叶、尾状叶,解剖特点,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱、血管丰富，因而易受到外来暴
2、力损伤。原有肝硬化、慢性病史时发生率更高。,肝脏的生理功能,第一，解毒功能 第二，代谢功能 第三，分泌胆汁 第四，造血、储血和调节循环血量的功能 第五，免疫防御功能 第六，肝脏再生功能,肝破裂概况,肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2 位。 不能控制的大出血和继发的感染是导致病人死亡的主要原因。 单纯性肝破裂死亡率为9%，合并多个脏器损伤时死亡率可达50%。,肝破裂按致伤原因分为： 1.开放性损伤：盲管伤及贯通伤 2.闭合性损伤 ：撞击、挤压、跌落、殴打,美国外科创伤协会（AAST）肝损伤评级, 血肿 被膜下，10%的表面积，撕裂伤 被膜撕裂，实质裂伤深度1cm
3、血肿 被膜下，10% 50%的表面积，肝内血肿直径10 cm 撕裂伤 实质撕裂，深度13cm，长度10cm 血肿 被膜下，50%的表面积或进行性增大，或破裂， 肝实质内血肿10cm或进行性增大 撕裂伤 实质裂伤深度3cm 撕裂伤 实质破裂，伤及25%75%的肝叶或一叶内13段受伤 撕裂伤 实质破裂，伤及75%的肝叶，或一叶内超过3段受伤 血管 近肝静脉损伤即肝外腔静脉或肝中央主要血管损伤 血管 肝血供完全被阻断 注：级以下多处伤分级增加一级,国内分级,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静
4、脉、肝总管或其一级分支合并伤。,肝脏被膜下血肿,肝实质裂伤,临床表现:,（1）腹痛 被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大 （2）内出血： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。 （3）腹膜刺激征： 压痛，反跳痛，肌紧张。 肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。,(4)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血。 （5）偶尔血液经胆道进入消化道，可出现呕血或柏油便。,明确有无内脏损伤，必须做到,详细询问受伤情况： 受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。 生命体征变化： 测定体温、呼吸、脉率和血压
5、，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 全面而有重点的体格检查： 腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。,有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,(1)实验室检查： 实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。,(2)B型超声检查： 肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90左右。可发现直径12cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液：每lcm液
6、平段，腹腔积液约有500ml,(3)CT检查： 对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。,(4)放射性核素扫描： 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。,(5)诊断性腹腔穿刺术： 抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。,腋,诊断性腹腔灌洗术：,灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容
7、物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白 细胞计数超过500/mm3； 淀粉酶超过100索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。,非手术治疗,1.入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 2.血压平稳，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 3.无腹膜炎体征。 。,4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（度）。 5.未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点： （1）经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 （2）反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指
8、征不确切或把握性不大时，一定要慎用。,严密地观察：,每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； 每3060分钟作一次B超扫查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,观察时做到：, 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,非手术治疗措施,输血补液，防治休克： 应用广谱抗生素： 预防或治疗可能存在的腹内感染； 禁食胃肠减压： 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持：,手术治疗,治疗原则；彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流,手术方式,1.肝创面缝合术：包括单纯缝合修补术、清创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创面缝合术等 2.选择性肝动脉结扎术：用于肝裂伤创面出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血迅速被控制时。 3.肝部分切除术：适用于肝脏的星状不规则裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤,4.肝后下腔静脉裂伤修补术： 5.纱条填塞止血法：对于止血效果不满意且病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时控制出血。,肝脏周围纱布压迫止血,尿管气囊压迫止血,谢谢,