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1、1 1878年，Anton Weichselbaum 首次描述关节炎患者存在的骨质破坏表现 Arthritis Res Ther 2003, 5:239-245 (DOI 10.1186/ar990) 2 2000年， Arron等首次提出骨免疫学的概念 2000年，Arron 等首次提出骨免疫学 (osteoimmunology)的概念，描述了骨骼系统与免疫 系统细胞之间的相互作用，免疫失调可导致骨代谢异常。 Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536 3 时至今日，免疫性疾病与骨质流失的研
2、究 已有135年的历史 Int Arch Allergy Immunol 2013;160:114125 1878年 2013年 4 今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理 5 骨质疏松症 骨质疏松症（Osteoporosis, OP）是一种以骨量低下， 骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身 性骨病（世界卫生组织，WHO）。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年) 6 骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松症：
3、 绝经后骨质疏松症（型） 老年骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松（包括青少年型）三类 继发性骨质疏松症： 指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年) 7 免疫性疾病患者是继发性骨质疏松高发人群 Caspian J Intern Med 2012; 3(3): 445-446 J Rheumatol, 2009, 36:1646-52. Scand J Rheumatol 2006;35:384387 Ther Adv Musculoskel Dis (2012) 4(4) 287292 常见风湿病患者骨质疏松发生
4、率 RA：类风湿性关节炎 SLE：系统性红斑狼疮 SS：系统性硬化 AS：强直性脊柱炎 患者比例 8 类风湿性关节炎患者骨质流失的常见部位 一项人群数据研究比较类风湿患者与健康人群骨质流失的部位 Arthritis Research 9(9):825-832. doi: 10.7150/ijms.5180 18 从骨免疫学的角度理解炎症与骨质疏松 Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536 炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺 激破骨细胞分化、激活和存活，从而导致骨吸收增加； 骨
5、保护素（OPG）可与RANKL结合，从而抑制 RANKL的作用。 19 今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理 20 骨质疏松及骨折的危险因素 免疫性疾病患者骨质疏松及骨折 的危险因素评估： 基本的骨折危险因素：如年龄、低体重指 数、性别、钙与维生素D缺乏、 生活 方式等 风湿病相关的危险因素：炎症、活动受 限、高剂量糖皮质激素、维生素D缺 乏（SLE患者）、脊柱僵硬（AS患者） Curr Rheumatol Rep (2012)14:224-230. 21
6、 Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation Ross, F. P. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1140-1149。 Ann Rheum Dis, 2010,69: 1415-9. 炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素 前列腺素类，多种激素，细胞因子 ，白介素类和维生素D 破骨细胞 基质细胞/成骨细 胞 细胞因子、激素、类固醇和前列腺素 在破骨细胞形成过程中的作用 22 糖皮质激素常用于免疫性疾病的治疗 美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强 的松5mg以上糖皮质
7、激素剂量至少90天的患者。 Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74. COPD：慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病 25.8 21.4 17.2 16.1 7.3 5.9 4.8 3.43.2 1.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 COPD 哮喘 RA风湿 性多 肌痛 IBD 器官 移植 关节炎 结缔 组织病 SLE 结节病 MS 患者比例（%） 23 骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并 发症 Ann Rheum Dis. 2002 Jan
8、;61(1):32-6. 骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症， 可达26%。 26% 13% 10% 19% 20% 26% 2% 发 生 率 % 24 BMD（g/cm2） 对照组 结缔组织 病 腰椎L2-4 *P0.05），尿D-Pyr明显增高，与对照组比较差异具有显著性（P3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙 1200-1500mg/天和维生素D （证据水平A级） 在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D 对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。 停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质 激素治疗，则应延长骨保护时间。
9、中华风湿病学杂志, 2010, 14 (4):265-271. Ann Rheum Dis, 2008, 67: 195-205. American College of Rheumatology 2010 Osteoporos Int, published online 21 March 2012 DOI 10. 1007/s00198-012-1958-1. 钙和维生素D在风湿病骨质疏松防治中的作用 41 钙参与机体的免疫调节作用 42 钙与维生素D补充显著提高风湿病患者骨密度 Ca+D显著提高RA患者BMD 一项对96例RA女性患者的随机、双 盲、安慰剂对照研究结果显示，RA 补充钙（1
10、000mg/d）与 维生素D3（500IU/d）能显著提高 骨密度。 Ann Intern Med, 1996,125: 961-968. -2% 0.72% 0.85% -0.90% B M D 变 化 百 分 比 P=0.005 P=0.024 腰椎股骨转子 43 钙与维生素D预防糖皮质激素治疗导致的骨量流失 P=0.015 P=0.024 Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, et al. Ann Intern Med. 1996;125(12):961-8. 补钙提高GC治疗患者的骨密度 腰椎股骨转子 美国一项随机、双盲、安慰剂对照研究，66例糖皮质激素
11、长 期治疗的类风湿性关节炎患者随机分组，分别给予钙剂（ 1000mg+VD）与安慰剂干预2年，补充钙和维生素D显著逆 转GC导致的骨量流失，有效预防GIOP 44 非椎体骨折 髋部骨折 * * * * 32% 24% 43% 29% 18月 36月 18月 36月 骨折发生率降低百分数 Chapug etal. BMJ 1994;308:1081 n=3270 一项对 3270名平均年龄846岁（69-106）的老人进行长达36 个月的随访研究发现，与对照组相比，补充钙剂组（元素钙 1.2g/日+VitD800IU/日）骨折发生率显著降低，且差异有统计 学意义。 *P0.02，*P0.01 补
12、充钙与维生素D降低患者骨折发生率 45 8% 14% 跌 倒 患 者 比 例 新 发 骨 折 跌 倒 的 患 者 比 例 CaD能显著降低骨折患者跌倒发生率 CaD能降低新发骨折跌倒的发生率 NoNOF研究*：150例髋关节骨折患者，术后7天内入组，随机分组接受不同的 Ca和VD治疗方案，或未治疗组，随访1年，评价Ca+VD对骨骼生化标记物、 骨密度以及跌倒的影响。 *NoNOF: Nottingham Neck of Femur Study Age and Ageing 2004, 33: 45-51. 补充钙与V D的额外获益：生活质量 46 抗骨质疏松药物治疗的适应症 确诊骨质疏松症患者
13、（骨密度：T -2.5），无论是否有过骨 折； 骨量低下患者（骨密度：-2.5 T 值-1.0）并存在一项以上 骨疏松危险因素，无论是否有过骨折； 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治 疗： 已发生过脆性骨折； OSTA 筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生 概率20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值） 中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17 47 抗骨质疏松药物 双膦酸盐 甲状旁腺激素 降钙素 雌激素 雌激素受体调节剂 活性维生素D 及其类似物 维
14、生素K2 中药 48 康复治疗 运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒 中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011；4（1）：2-17 运动方式：负重运动，抗 阻运动。例如：快步走， 哑铃操，举重，划船运动 ，蹬踏运动等。 49 总 结 免疫性疾病患者是骨质疏松/骨折的高发人群 骨质疏松严重影响免疫性疾病患者预后及生活质量 免疫性疾病患者骨质流失的主要机制是免疫系统失调导致 的破骨细胞过度激活 对风湿病本身进行积极的治疗、足量钙与维生素D摄入是 免疫性疾病患者骨健康的重要保障 50 谢谢聆听！ 结语：是否应制定一部 免疫性疾病与骨质疏松症的 诊断和治疗指南？