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1、常见心血管急症,急性心源性肺水肿 高血压急症 急性冠脉综合征 心律失常 主动脉夹层 肺动脉栓塞,病因 心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高： 重度高血压 左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭,急性心源性肺水肿,急性心源性肺水肿,临床表现 间质性肺水肿期 烦躁不安 呼吸频率、心率 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音,临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克,急性心源性肺水肿,诊断 临床表现 实验室检
2、查：确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？ 胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层 血气分析 超声心电图 其他检查：如冠脉造影,急性心源性肺水肿,一般治疗 建立静脉通道：2条以上 监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 氧疗和通气支持：维持SaO2 95%98%水平 高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入 无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者,急性心源性肺水肿,药物治疗 吗啡: 3mg5m
3、g iv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难,急性心源性肺水肿,药物治疗 速尿: 40mg80mg iv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷 降低动脉压,急性心源性肺水肿,药物治疗 血管扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药 硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由0.2g/kgmin开始静脉滴注 逐渐加量至10g/kgmin,急性心源性肺水肿,药物治疗 洋地黄类正性肌力药 西地兰：剂量0.20.4mg iv，必要时还可重复使用,急性心源性肺水肿,药物治疗 非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：用
4、于急性左心衰伴低血压者 剂量0.510g/kgmin 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量215g/kgmin 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin 肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.050.5g/kgmin的速度滴注,急性心源性肺水肿,药物治疗 ACEI 或 ARB -受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用,急性心源性肺水肿,非药物治疗 主动脉内气囊反搏(IABP)： 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用,急性
5、心源性肺水肿,小结 急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗 应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞） 控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP) 对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义,急性心源性肺水肿,高血压急症,定义： 高血压急症指血压重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫
6、或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。,高血压急症,治疗 必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 一般使平均动脉压降低20%25% 或DBP降至100110mmHg SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足 最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药,高血压急症,静脉用药 硝普钠：首选药物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达1
7、0ug/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒 硝酸甘油： 起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300 ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长 压宁定： 起始50ug/min，根据血压每隔5-15min增加，可达400 ug/min,心律失常,缓慢性心律失常 快速性心律失常 窄QRS心动过速 阵发性室上性心动过速 房速 房颤 房扑,心律失常,快速性心律失常 宽QRS心动过速 规则宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性心动过速 不规则宽QRS心动过速 房颤伴束支阻
8、滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传 尖端扭转性室性心动过速,窄QRS波心动过速的急性期治疗 迷走神经刺激 静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选 食管超速起搏终止心动过速 血流动力学不稳定者立即直流电转复,快速性心律失常,窄QRS波心动过速药物治疗 控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类： 主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷 同时抑制房室结快径逆传和旁道传导： A、C类药 同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导： 类药,快速性心律失常,常用药物： 异搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 复,总量 20
9、mg 心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重复,总量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔5分后重复 2-3次 西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重复0.2-0.4mg 胺碘酮150300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重复,总量 10mg/kg,快速性心律失常,药物选择原则： 无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、ATP、亦可选用心律平 伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地兰、ATP、不宜选用负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。无高血压，冠心病可选用甲氧胺 伴
10、有高血压、心绞痛，首选受体阻滞剂：艾司洛尔，钙拮抗剂：地尔硫卓 伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，首选食道调搏,快速性心律失常,药物选择原则： 伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：ATP、心律平，首选钙拮抗剂 婴幼儿首选ATP或受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙拮抗剂 孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平 预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西地兰、钙拮抗剂,快速性心律失常,宽QRS心动过速的处理,血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断 (1
11、)有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速 (2)既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者 提示室上性来源 (3)有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮 (4)无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用胺碘酮 ，原则上按室速处理,缓慢性心律失常,分类： 病态窦房结综合征 房室阻滞 室内传导阻滞 临床表现： 主要取决于心动过缓地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状 症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列
12、症状。,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗 药物治疗 对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率 避免使用减慢心率的药物如-受体阻滞剂及钙拮抗剂等 植入永久起搏器,主动脉夹层,临床表现 疼痛：最主要和突出的特征。约90呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判断病变部位有帮助。 高血压：约1/21/3患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率加速，神志改变等反常休克样表现，但血压正常或升高。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔、腹腔可突然死亡。 夹层破裂和压迫症状：肢体无脉或搏动减弱、头晕、晕厥、声音嘶哑、呼吸困难、血尿、腰痛,主动脉
13、夹层的诊断,临床表现 ECG：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变 X线：纵隔增宽 超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症 CT：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣 MRI：最理想的检查方法 。MRI不仅能显示内膜瓣形态, 而且能很好显示内膜瓣撕裂的位置及其出口位置 ，而MRA可有效显示内膜瓣开口位置、形态, 同时可以全面显示病变血管的全貌 血管造影：最早用于主动脉夹层患者的确诊手段,主动脉夹层的治疗,治疗目标： SBP控制在100120mmHg，HR5065bpm 内科治疗： 控制疼痛
14、：吗啡与镇静剂 降低与控制血压：血管扩张剂常用硝普钠 降低左心收缩力与收缩速率：受体阻滞剂应与血管扩张剂联合使用，且受体阻滞剂的应用应早于前者。美托洛尔：首剂负荷量2.55mg静脉注射2分钟；负荷剂量可达3次，随后予25100mg/12小时口服维持。 静脉用药使血压得到控制后，可以同时给予口服降压药，通常需要多种降压药联合应用。 尽早达到目标心率和目标血压。,主动脉夹层的治疗,外科治疗 近端夹层的治疗：尽早手术 远端夹层的治疗：急性不伴有并发症者，以内科综合治疗；夹层破裂，主动脉周围动脉阻塞，远端主动脉直径5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗,肺栓塞(PE),定义： 是内源
15、性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。 是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。 误诊率7090，未经治疗的PE死亡率约30%。,临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（R20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征,肺栓塞(PE),PE的常见临床表现 516例国人PTE分析,呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 3
16、0.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3%,发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6%,实验室检查 血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 ECG：S1Q3T3 胸片 CT肺血管成像（CTPA+CTV） 磁共振肺血管成像（MRPA+MRV） 超声心动图和周围血管超声检查 肺动脉造影 放射性核素肺通气/灌注显像,肺栓塞(PE),实验室检查 血浆D-二聚体含量测定：
17、500ug/L应进行其他无创检查 临床中度可疑者：首选增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定D-二聚体 临床高度可疑者：直接进行增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定D-二聚体,肺栓塞(PE),实验室检查 血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心肌梗死的鉴别有较大帮助 血气检查：有价值的筛选指标 既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及P(A-a)O2增大的患者应高度怀疑肺栓塞。,肺栓塞(PE),诊断 临床表现 实验室检查 三个不明原因重要诊断线索 不明原因晕厥 不明原因呼吸困难 不明原因肺动脉高压
18、,肺栓塞(PE),PE的确诊方法,1、肺动脉造影术金标准，越来越少用 2、CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 3、磁共振造影（MRA） 4、放射性核素肺通气/灌注显像 5、超声心动图有PE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果,诊断方案,根据临床情况疑诊PE 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片 D-Dimer检测 动脉血气分析 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PE-DVT的成因和危险因素（求因）,关于PE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处
19、理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,一般处理： 卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等 急救措施 合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压90100mmHg，CI2.5L/minm2及尿量50ml/h 迅速纠正低血压引起的心律失常 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗 同时积极进行抗凝和溶栓治疗,肺栓塞(PE),抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗 临床确诊者，推荐早期使用LMWH或Xa因子抑制剂（A） 临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始LMWH或Xa因子抑制剂（C） 应用LMWH或Xa因子抑制剂至少5
20、天（C） 通常在LMWH或Xa因子抑制剂治疗的第12天给予口服抗凝剂华法林，起始剂量3mg/d，二者合用至少45天，INR达2.03.0持续2天则可停LMWH或Xa因子抑制剂（A）。长期INR宜维持2.03.0之间。口服抗凝药至少维持3个月，再发者建议长期抗凝,肺栓塞(PE),溶栓治疗指征：主要用于14天内的新鲜血栓 急性大面积PE伴休克或体循环低血压的患者 原有心肺疾病的基础上出现小面积PE致血流动力学异常者 次大面积PE伴右心功能衰竭，或体动脉压正常的大面积PE患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑溶栓治疗,肺栓塞(PE),PE的溶栓治疗目的,迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力，降低肺动脉压 改善右室功能，改善体循环血流动力学 改善机体氧合 度过危急期，减少病死率,推荐的溶栓治疗方案 尿激酶：4400 U/kg静脉负荷量10min，继以4400/(kg .h)维持1224h。快速给药300万U静滴2h rt-PA 50100mg静滴2h 溶栓结束后当APTT降至对照值的1.5倍以内开始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物,肺栓塞(PE),谢谢！,