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1、临床中，遇到疑似消化道出血病例时，要想到6个方面的问题。,第一，呕血还是咯血或其它部位出血，是上消化道出血还是下消化道出血； 第二，病情重不重，有休克吗？是否正在出血？是否需要实施抢救； 第三，出血具体部位；,第四，造成出血的原发病是什么； 第五，要做哪些有关检查； 第六，如何着手治疗；,一、如何确定急性上消化道出血,临床表现：呕血、黑便、发热、 全身表现,呕血： 1 出血部位多在幽门以上； 2 幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血； 3 呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；,4 出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色 5 出血量多则成暗红色或
2、鲜红色； 6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。,黑便： 1 出血量在50-100ml以上时则可出现柏油样黑便 2 幽门以下出血常引起黑便 3 如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出 4 黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便,5 上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭 6 上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其次是出血位置的高低 7 有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便,体温升高： 1 在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.
3、5以下，持续数日至一周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定 2 血分解产物的吸收,全身表现： 1出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充 2成人出血量在500ml以上时才出现临床症状 3 少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，一定时间后才排出血便,4 需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素 5 确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出血,二、如何确定急性上消化道大出血,er,急性消化道大出血,消化道短时间内大量出血称急性大量出血，在短时
4、间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改为坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,三、评估出血量、出血速度及出血持续或停止,出血量相关数值,每日出血量510ml 大便OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml或全身血容量的20%，可出现周围循环衰竭表现,出血
5、量和速度的综合判断,综合判断 排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征,急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快,1 病人需卧床才不头晕 2 心率超过120次/分 3 收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上,4 每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb7g 5 急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度
6、,出血停止/持续的判断,出血停止： 心率、脉搏、血压恢复正常； 临床症状明显好转； 肠鸣音不再亢进； 胃管抽吸液的颜色由血性变清； 隐血试验转阴； 血尿素氮恢复正常。,出血停止/持续的判断,出血持续： 心律又复增快，血压下降； 反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； 红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。,四、确定出血部位,（一）病史（通过病史确定） 1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。 2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提
7、示食道胃底静脉曲张破裂出血。 3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。 4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。,5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。 6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。 7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。 8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。 9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。,（二）体检（通过体检确定） 1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。 2.上消化道出血伴有可触
8、及的大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。 3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。 4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。,五、急性上消化道出血的原因,急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。,根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下： 十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。,病因,（1）多为上消化道病变所致 最为常见：消化性溃疡（应激性溃疡、急慢性炎症所致溃疡）。 其次：上消化道肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤等）以及急 慢性上消化道粘膜炎症（NSAID）。 少见：Mall
9、ory-Weiss综合征(食管贲门粘膜撕裂综合征)、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡（胃黏膜恒径动脉破裂出血）、食管裂孔疝等。,病因,（2）少数为肝胆胰疾患：壶腹周围肿瘤、胰腺疾病：炎 症、肿瘤等。肝脏胆道疾病：结石、寄生虫、肿瘤、脓肿 或血管病变。,病因,（3）全身疾病 感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、钩虫病等。 凝血障碍：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。 结缔组织疾病：淀粉样变、结节病、血管炎等。 应激相关性胃粘膜病变。 尿毒症。,六、化验检查, 各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝病导致食管胃底静脉破裂出血。 尿与血浆胃蛋
10、白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。 凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。, 血象变化 Hb、RBC计数有利于出血量估计 a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化 b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。,c.血细胞的恢复依靠细胞再生，因此需要数星期之久。 d.出血后WBC，通常不超过12000 e.网织红细胞可检出血后1272小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多，在45天可达515%
11、。如两周后仍有增多提示继续出血。, 肠道性氮质血症 上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于2448小时内达到最高峰，一般在34日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间超过4天，则表示出血量大或继续出血不止。, 肾性氮质血症 在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起（肾前性）。,a.休克或休克病史 b.大量呕血而仅少量黑便 c.高度脱水
12、，足量补液后，仍伴有尿少或无尿 d.在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至96小时或更长者,七、器械检查,（一）X线检查（误诊率10%50%） 一般均在出血停止后一段时间才做检查 右前斜位可发现球后溃疡 颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可 发现食管裂孔疝 （二）床边超声检查 对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。,（三）胃镜检查 是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，（四）选择性动脉造影 出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率0.5ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价值，也
13、有出血动脉栓堵的治疗价值。 （五）放射性核素显像,八、治疗,（一）抗休克支持疗法 1.建立可靠、通畅的输液通路 2.及时补充血容量、输全血 3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿 量,（二）止血剂及血管活性药物 1.静脉用药V-K1等 2.胃腔内用药（白芨、云南白药） 3.冰盐水灌洗（816mg去甲肾上腺素溶于100200mg冰生理盐水中，注入胃腔内） 4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中2030分钟内静脉点滴 5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴 6.心得安静脉点滴 7.胃质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg bid或tid,（三）内镜下局部止血 1.电凝止血 2.电灼止血 3.
14、激光光凝止血 4.微波组织凝固止血法 5.热探头止血法 6.内镜下注射治疗 7.EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,（四）选择性血管造影介入治疗 在动脉内插入导管，注入造影剂，可观察到造影剂从出血部位溢出 还可选择性作动脉栓塞 对于食道下段曲张静脉破裂出血，还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动脉，然后注入栓塞剂止血,（五）手术治疗出血 出血超过48h不能停止 24h内输血1500ml不能维持血容量,病因 诊断期,紧急 治疗期,加强 治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,九、诊治流程,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗
15、手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急 治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,初步诊断,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白 心率增快、血压降低等,紧急处理,常用药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,抑酸药物,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,
16、紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,上联：忆往昔峥嵘岁月先要钱后要命 下联：看今朝新药时代既省力又省心 横批：善宁止血,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1. 病情严重程度,病情紧急评估,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治
17、疗期,病情紧急评估,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估,3）出血预后的评估： Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗时机：入院48小时内 治疗目的及方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊
18、断、评估和治疗,病因 诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断 1.重视病史及体征. 2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48 h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,病因诊断,急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查 应尽早在出血后2448h内进行 无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗 目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强 治疗期,治疗时机：入院后3-7天 治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期,诊断明确后的治疗与处理：,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗原发病和随访,治疗后病情再次评估：,加强治疗期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,谢谢！,