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1、解剖生理概要,腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜 壁腹膜和脏腹膜两部分 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性的与体外相通,腹膜腔是人体最大的体腔 含有751OOml的液体 腹膜腔分为大、小腹腔两部分 腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通,壁层腹膜神经来自躯体神经 脏层腹膜神经来自交感神经和迷走神经 腹膜面积几乎与全身的皮肤面积相等约 2平方米 腹膜是双向的半透明膜 腹膜有很强的吸收力,急性弥漫性腹膜炎,病因与分类,按病因 按临床经过 按发病机制 按累及的范围,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎,主要的病因 最常见是器官穿孔（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠急
2、性穿孔、急性胆囊炎囊壁坏死穿孔） 内脏破裂、 手术污染或吻合口漏 外伤造成肠管、膀胱破裂,其次是腹内脏器炎症扩散 急性阑尾炎 急性胰腺炎 女性生殖器官化脓性感染或产后感染等 （MeckelM室）炎，伤寒回肠穿孔等,大肠杆菌最为多见。其次为厌氧类杆菌 、链球菌、变形杆菌等,2.原发性腹膜炎,腹腔无原发性病灶， 病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌 多见于儿童，,细菌进入腹腔途径： 血行播散（尤其是婴儿和儿童） 上行性感染（女性生殖道） 直接扩散（泌尿系感染） 透壁性感染（多数是在肝硬化、肾病、 猩红热、营养不良）,病理生理,细菌或胃肠内容物入腹腔后 腹膜充血、水肿 产生大量清晰的浆液性渗出液 并出现
3、大量巨噬细胞、中性粒细胞 以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色， 稠厚并有粪便的特殊臭气,预后 年轻体壮者成为局限性腹膜炎-愈合 可形成局限性脓肿。 病人年老体弱 加重休克而导致死亡 腹膜炎治愈后粘连可造成扭曲或形成锐角 机械性肠梗阻,临床表现,1腹痛 剧烈，不能忍受，呈持续性 深呼吸、咳嗽、转动身体时 疼痛加剧 被动体位,2恶心、呕吐是最早出现 的常见症状,3体温、脉搏开始正常，以后即逐渐升高 脉搏快体温下降，这是病情恶化 的征象之一,4感染中毒症状： 高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干,腹部体征,视：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触：腹膜炎表现 叩:鼓音，或肝浊音界缩小或消失，或移动性浊音 听：肠鸣音减
4、弱或完全消失 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛盆 腔有感染或形成盆腔脓肿,辅助检查,白细胞计数及中性粒细胞比例增高 腹部立位平片 B超腹内有不等量的液体 CT 诊断性腹腔穿刺,诊断,根据病史及典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查,腹腔穿刺 直肠指检 B超检查,治 疗,非手术疗法,(1)体位：没有休克的病人宜取半卧位 鼓励病人经常活动双腿，以防发生 血栓性静脉炎。 （2）禁食、胃肠减压：,（3）静脉输液： 维持尿量每小时3050ml 中毒症状明显并有休克时，如输液、 输血未能改善情况，可以用一定剂 量的激素 以血管收缩剂或扩张剂，其中以 多巴胺较为安全有效。,（4）抗生素：必须选用足量的抗生素
5、金黄色葡萄球菌： 青霉素，邻氯青霉素，苯唑霉素 庆大霉素，或第一代头孢菌素,链球菌：青霉素，头孢隆琳等。 革兰氏阴性杆菌： 庆大霉素，氧呱嗪青霉素 第二代头孢菌素,绿脓杆菌：第三代头孢菌素（头孢他定） 呋苄青霉素 厌氧菌：甲硝唑等 真菌：两性霉素B，酮康唑,（5）补充热量和营养： 不能进食的病人应及早考虑用静脉内高营养 手术时已做空肠造口的病人，可用高营养法。,（6）镇定、止痛、吸氧： 诊断明确可用止痛剂 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂 以免掩盖病情。,手术治疗,手术指征,1.经上述非手术治疗68小时后 体征不缓解反而加重者 2.腹腔内原发病严重 3.腹腔内炎症较重，有大量积液， 出现严
6、重的肠麻痹或中毒症状， 尤其是有休克表现者 4.腹膜炎病因不明，无局限趋势,麻醉方法 多选择硬膜外麻醉或全身麻醉 个别重危休克病人可用局部麻醉。,处理原发病 治疗腹膜炎的病因 清理腹腔,引 流 引流物有硅管 橡胶管 双腔管 烟卷引流条,放引流管的指征,1.坏死病灶未能切除或有大量坏 死组织无法清除 2.坏死病灶已切除或穿孔已修补 预防发生漏液 3.手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿。,腹腔脓肿,腹腔脓肿可分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿。,一、膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下， 横结肠及其系膜的间隙内者 通称隔下脓肿,镰状韧带将膈下分为两个间隙 右膈下又以肝为界分为右肝上
7、及右肝下两部分,病因 细菌、厌氧菌直接顺脓液达到膈下 亦可由门静脉系统和淋巴系统到达膈下,预后 约7O的病人经手术或药物治疗后可吸收 3O的病人发生局限性脓肿,小的脓肿经非手术治疗可被吸收 较大的脓肿长期感染使身体消耗 以至衰竭，死亡率甚高,并发症,胸膜炎、胸水,亦可穿透胸腔 可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流,消化道反复出血和瘘、胃瘘 败血症。,临床表现,全身症状： 发热脉率增快，舌苔厚腻 逐渐出现乏力、衰弱、盗汗 厌食、消瘦、白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加,局部症状： 脓肿部位有持续钝痛 咳嗽、深呼吸时加重 靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 出现胸水，咳嗽、
8、胸痛 脓肿穿破到胸腔发生脓胸,特殊情况 局部症状多不典型 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高 患侧胸部呼吸音减弱或消失 有时可听到湿罗音,诊断和鉴别诊断,1.腹膜炎或腹内脏器炎症经治疗好转 或腹部手术后数日后出现腹痛 发热，原因不清时 .X线检查可见患侧膈肌升高 呼吸动度受限或消失,.肋膈角模糊一积液 .在 B超或 X线指引下行诊断性穿刺 .与脓胸、肝脓肿鉴别,治 疗,非手术治疗 较小时穿刺抽脓,手术治疗 较大的脓肿会造成病人衰弱 出现严重并发症 如穿破至胸腔、腹腔或引起大出血 应用抗生素及输液、输血等支持治疗。,膈下脓肿的手术途径有二种 1.经前腹壁助缘下切口 2.经后腰部切口,经前
9、腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前 或隔左下靠前的脓肿 此途径较安全而最常用 缺点是引流不畅可加用负压袋吸脓肿不会 流入腹腔或扩散,经后腰部切口 适用于肝右叶下、隔左下靠后的脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径 在第12肋下缘做切口,盆腔脓肿,最低位、面积小、中毒症状轻,临床表现,高热、脉速 有典型的直肠或膀胱刺激症状 直肠指检肛管括约肌松弛,直肠前壁触及直肠腔内膨出 有触痛，有时有波动感 阴道检查、后穹窿穿刺 腹部B超、CT检查,治疗 药物治疗,辅以热水坐浴 温热水灌肠及物理透热,手术治疗,肠间脓肿,临床表现,腹胀、腹痛、腹部压痛 或扪及包块 脓液随大小便排出 X线检查有时发现肠壁间距增宽 及局部肠管积气 B超检查可探到较大的脓肿,应用抗生素、局部热敷、 物理透热及全身治疗,如非手术治疗无效或发生肠梗 阻时，考虑剖腹探查并行引流术,此病进行手术时 容易分破肠管形成肠瘘,