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1、冠心病,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,一、定义,心肌梗死（myocardial infarction MI）是心肌的缺血性的坏死，急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所至的部分心肌急性坏死。,二、病因,冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或持续性痉挛，使管腔发生持
2、久而完全的闭塞时，导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。 一小时以上即可致心肌坏死。,2、主要的症状 （1）疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛的相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛的表现。,（2）全身症状：一般在发生疼痛24-48小时后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般发热体温在38左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、腹胀痛、重者可有呃逆。,（3）心源性休克 疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压80mmHg，同时伴有烦躁不安
3、、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。,（4）心律失常：心律失常是急性心肌梗病人死亡的主要原因。以室性心律失常最多见。 前壁心肌梗死快速室性心律失常 下壁心肌梗死房室传导阻滞。,（5）心力衰竭：可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急性肺水肿。 右心室心肌梗死的病人可发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。,四、辅助检查,1、心电图改变 特征性改变：面向坏死区的导联，出现宽而深的异常Q波；在面向坏死区周围损伤区的导联，出现S-T段的抬高呈弓背向上；在面向损伤区周围心肌缺氧区的导联，出现T波倒置；在
4、背向心肌梗死的导联则出现R波增高、S-T段压低、T波直立并增高。,ST段抬高性心梗心电图定位,辅助检查心电图,aVF,aVR,aVL,V6,V1,V2,V3,V4,V5,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死,心电图改变,动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高，与直立的T波连接成单向曲线；2天内出现病理性Q波，R波减低；数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平、倒置或双向；数周后T波可倒置，病理性Q波永久遗留。,2、血心肌坏死标记物增高,诊断心肌梗死的敏感指标。 （1）肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，2448小时恢复正常。 （2）肌钙蛋白I或T起病后34小时升高。肌钙蛋白I 1124小
5、时达到高峰，710天恢复正常。肌钙蛋白 T 2448小时达的到高峰，1014天恢复正常。,3、血清心肌酶测定,出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。,六、治疗原则,以保护和维持心脏功能；缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。,1、一般治疗,休息：未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息。 监护：急性期入CCU，进行心电图、血压、呼吸监护35天。 吸氧：间断或持续吸氧23天。 抗凝治疗： 首次嚼服阿司匹林150300mg。 首次嚼服氯吡格雷300600mg。,2、解除疼痛 哌替啶50100mg肌内注射或吗啡51
6、0mg iv，也可用硝酸甘油缓慢静点。 3、心肌再灌注 溶栓疗法（尿激酶、链激酶或重组织型纤溶酶原激活剂 iv）、经皮腔内冠状动脉成形术、支架植入术等。,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,介入治疗（急诊PCI）,时间：12小时内 服药: 血小板抑制剂: 阿司匹林300mg 氯吡格雷600mg,支架植入过程,案 例：,考虑患者罪犯血管可能为左前降支，穿刺右股动脉注射肝素2000u后先用JR4.0行右冠造影，然后直接用JL4.0指引导管进行左冠造影。,左主干-前降支开口病变立即追加肝素8000u，给予静脉注射替罗非班10ml，并予替罗非班
7、6ml/h泵入，维持36h,符合事先判断的罪犯血管为前降支判断，对前降支进行血运重建,前降支植入Partner 4.024mm药物支架，TIMI血流3级，支架远端残余30%左右狭窄,予4.015mm 高压球囊行高 压后扩张,最终结果,4、心律失常的处理 室性心律失常应立即利多卡因iv；发生室颤应立即电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素、严重者需安装人工起搏器。,5、控制休克 建立静脉通路，根据医嘱补充血容量，应用升压药及血管扩张剂，纠正酸碱平衡。 6、治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，使用吗啡或哌替啶、速尿为主，应用血管扩张剂以减轻心脏前负荷，或用多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心
8、肌梗死24小时内禁用洋地黄药物。,7、其他 应用有助于挽救心肌、缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，加快愈合的药物。如受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、抗凝疗法、极化液等。,七、护理措施,1、保持身心休息 急性期绝对卧床，减少心肌耗氧，缓解疼痛。避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整洁、减少探索，避免不良刺激，安定病人情绪，保证睡眠。,2、改善活动耐力 给病人制定逐渐活动计划，限制最大活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动。第3天可床边活动，第4天起逐步增加活动，一周内可达到
9、每日3次步行100150米。,护理措施,3、病情观察 监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，发现心律失常特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医生处理。观察尿量、意识改变，如尿量30ml/h，神志转清，提示休克好转。观察疼痛的性质，遵医嘱给予镇痛剂。,4、防止便秘护理 向病人强调预防的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱服用导泻剂，保证大便的通畅。必要时应给予润肠剂或低压灌肠等。,护理措施,5、饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性的食物。,6、用药护理 应用抗凝药物如
10、阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测凝血时间及纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、胃粘膜等浅表小量出血，如有发生可压迫止血。如出现大出血时需立即停止溶栓、输鱼精蛋白、输血。,护理措施,7、介入术后护理 防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人卧床24小时，术肢制动。严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血血肿。,八、健康教育,（1）调整生活方式、缓解压力，克服不良情绪，养成良好的生活习惯。 （2）防治危险因素积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良习惯。 （3）了解所服药物作用、副作用，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查终生随诊。,谢谢,