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1、1,李媛媛 41岁,2,梅艳芳 40岁,3,宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程,宫颈上皮内瘤变的概念,4,宫颈病变的概述,近年来。年轻女性宫颈癌有上升趋势，与人乳头瘤病毒感染有关，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是感染性疾病，宫颈癌前病变发展至宫颈癌大约要十年，宫颈癌是一种可以预防、治愈的疾病。关键是进行筛查，防患于未然。,5,人乳头瘤病毒感染（HPVI）,HPVI可分“低危”和 “高危”两组： 低危组主要是HPV-6、HPV-11型，
2、与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。,6,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,7,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,8,宫颈病变的流行病学（3） 宫颈病变的危险因素之一,多
3、个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；,9,宫颈病变的流行病学（4） 宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,10,宫颈组织学特性,宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 转化区,11,转化区是CIN的好发部位,转化区（移行带）宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部，又称鳞-柱状交接部或鳞-柱交接 原始鳞-柱交接（胎儿期） 生理鳞-柱交接（青春期后）,12,1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细
4、胞层的下1/3。 2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。 3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。,13,根据细胞异常的程度将CIN分为三级： CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生； CIN2级相当子宫颈中度非典型增生； CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。,14,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,15,宫颈上皮内瘤变的三阶梯诊断,宫颈细胞学检查 阴道镜检 宫颈活检,16,名
5、称和概念（1） TBS（The Bethesda System）,1988年12月美国国家癌症研究所在Bethesda召开病理细胞学家会议，提出Bethesda系统作为宫颈阴道细胞学报告的依据，取代巴氏5级分类,17,名称和概念（1） TBS（The Bethesda System）,低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell o
6、f Undetermined Significance，ASCUS） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等,18,宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。 CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,19,宫颈病变的重要性（2）,HPV感染及亚临床湿疣具
7、有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。 单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。,20,宫颈病变的重要性（3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,21,诊断（2）,细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断： ASCUS和AGCUS的处理： 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接
8、受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理： 进行阴道镜检。从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界和移行带，并取活组织做病理。,22,宫颈病变的检查和确定阴道镜检查,对于宫颈细胞学涂片的各级鳞状上皮内病变常规行阴道镜检查 盲目活检漏诊率高大12-26%，阴道镜，碘染色下的多点活检是诊断宫颈病变和宫颈癌的主要方法,23,24,25,26,诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy） 在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材； 病变是多象限的，主张作多点活检。 范围包括病变和周旁组织，以资判别界限 深度包括上皮及足够间质。,27,28,诊断（4）,颈管诊
9、刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性 ECC的注意：深度不超过23cm。以免将宫腔内容物带出，避免刮宫颈外口组织造成阳性。,29,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,30,31,32,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片
10、,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期 复查,阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每 36月复查,阴性,阳性,重复检查,33,宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。 对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,34,宫颈病变的治疗（4）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP也可用于CIN的治疗 效果与物理治疗相似 能够保留组织标本作病理检查，不
11、会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,35,36,EMC超高频电波刀 VAC术中有害烟雾吸收机 及一体化台车,VAC120术中有害烟雾吸收机,37,宫颈病变的治疗（5）,CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。 LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,38,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或 全子宫切除,LEEP,物理治疗 （冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,39,谢谢,