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1、复习与回顾,慢性肾炎的护理诊断护理措施及健康教育 肾病综合征的护理诊断、护理措施及健康教育 尿路感染的护理诊断护理措施及健康教育,本次课教学目标,掌握慢性肾衰护理诊断，护理措施、健康教育 掌握慢性肾衰的临床表现、治疗原则 熟悉透析疗法的适应症、并发症的预防及处理 了解慢性肾衰的病因及发病机理 了解透析疗法的原理及禁忌症,病例分析,袁 XX ，男性，29岁，军人。 主诉：头痛、头晕7个月。高血压、尿蛋白3天而入院。患者7个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。3天前到市医院测血压180/100mmhg，肾 B超为肾实质损害；,病例分
2、析,尿常规：Pr: （+），潜血（+ ）,BUN ：19.7 mmol/l ，血清肌酐（Cr)：729 umol/l，尿酸：405 umol/l，CO2CP：18.6 mmol/l。给予“心痛定、卡托普利”口服。血压降为：150/100 为进一步诊治而入院。 查体：血压：150/100mmHg ，一般状态欠 佳，贫血外观，双肺呼吸音清晰， 心率：80次/分，腹部平软，肝脾未及， 双下肢轻度凹陷性浮肿。,病例分析,实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小 板正常。 尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和管型。 肾功能：血清肌酐清除率（Ccr15ml/min) 心电图：正常 胸 片：正常,第七
3、节 慢性肾衰竭 Chronic renal failure （CRF）,慢性肾衰：它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征,慢性肾衰竭,我国的常见病因： 慢性肾炎 糖尿病肾病 高血压脑病 多囊肾 梗阻性肾病,慢性肾衰竭的分期：,肾储备能力下降期： 内生肌酐清除率（Ccr)为50-80ml/min,肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期： Ccr为25-50ml/min Scr为450mol/L,肾衰竭期 Ccr为10-25ml/min Scr为 450-707mol/L,尿毒症期 Ccr707
4、mol/L,病因及发病机制,健存肾单位学说 轿枉失衡学说 肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他：脂代谢紊乱等,临床表现,各个系统表现 胃肠道表现：食欲不振是最早最常见的症状 心血管系统表现 血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向 呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎 神经系统：尿毒症脑病 皮肤表现:呈“尿毒症”面容,临床表现,肾性骨营养不良症 感染：肺部感染和尿路感染 水电解质酸碱平衡失调,实验室检查,血常规 尿液检查 肾功能检查：Ccr降低、BUN、Scr均升高 血生化检查：血钙降低、血磷升高 B超或X线片：双肾缩小,治疗要点,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 延缓慢性肾衰竭
5、的发展 饮食治疗：低蛋白饮食（根据GFR调整） 应用必须氨基酸 降压,并发症的治疗 调节水、电解质酸碱平衡失调 抗感染 纠正贫血 纠正心衰等,治疗要点,治疗要点,透析疗法 肾移植,透析 疗法是替代肾功的治疗方法可代替肾脏的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢的功能。 透析有两种：,腹膜透析,血液透析,护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质、消化功能紊乱等因素有关 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关 活动无耐力；与贫血有关 有感染的危险：与机体免疫力下降有关、白细胞功能异常、透析有关,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习
6、惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加
7、重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙
8、肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管
9、道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业
10、文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,营养失调的护理措施,为什么饮食治疗在慢性肾衰的治疗中具有重要意义？,营养失调的护理措施,合理膳食调配可以减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持负氮平衡 维持营养 增强机体抵抗力 减缓病情发展 延长生命,营养失调的护理措施,饮食护理 蛋白质：GFR50ml/min时，60%以上为优质的动物蛋白（含必需氨基酸为主） 一般为0.60.8/kg/d 少食植物蛋白（含非必需氨基酸） 热量和各种维生素,营养失调的护理措施,改善病人食欲 适当增加活动量 提供色、香、味俱全的食物 舒适的进餐环境 少量多餐 加强口腔护理 刺激食欲、减少恶心、呕
11、吐 必须氨基酸疗法的护理 监测肾功能和营养状况,潜在并发症：水、电解质、酸碱 平衡失调,休息与卧位 维持与监测水平衡： 观察体重变化和水肿消长情况 注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现； 严格准确记录24小时出入液量； 监测血电解质变化 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,有皮肤完整性受损的危险护理措施,评估皮肤情况 皮肤的一般护 水肿的护理,活动无耐力的护理措施,评估活动的耐受情况 评估病人活动是有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕 有无血压的改变 休息与活动 病情较重或心力衰竭 绝对卧床休息 用药护理,有感染的危险的护理措施,监测感染征象 预防感染 病室定期通风 严格无菌操作 加强生活护理 教导
12、病人尽量避免去公共场所 用药护理,健康指导,疾病知识的指导合理饮食，维持营养 维持出入液量平衡 预防感染：适当活动、避免劳累、个人卫生、空气清新、监测体温变化等 治疗指导与定期随访：遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期复查,第八节 血液净化治疗的护理,血液透析,腹膜透析,血液透析 （hemodialysis,HD),血透是利用弥散对流超滤作用 来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法,血液透析原理,弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡 同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分,血液透析原理,血液,透析
13、液,半透膜,透析器示意图,血透适应症和禁忌证,适应症：急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒 相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等,血透的血液通路,动静脉外瘘： 临时性血液通路 动静脉插管法 动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术,血透的血液通路,动静脉内瘘的护理 1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管 2.术后观察是否通畅、有无血肿等 3.避免术肢受压 4.早期功能锻炼 5.术侧肢体清洁、干燥 6.熟练内瘘穿刺技术 7.教会病人判断内瘘是否通畅,透析时病人的观察与护理,透析前解释 透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录 并发症的观察 症状性低血压;失衡综合征;致热原反应;出血;其他.,透
14、析间期病人的指导,一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量 饮食指导： 热量 蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白） 控制液体量 限制钠、钾、磷的摄入 维生素和矿物质,透析间期病人的指导,限制钠、钾、磷的摄入 低盐饮食 含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等; 含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等; 含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。 维生素和矿物质,腹膜透析,腹膜透析（peritonealdialysis ,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤
15、和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。,腹膜透析基本原理,弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。 超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。,腹透适应症和禁忌证,适应症 急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒 禁忌证： 绝对禁忌症：腹膜有缺陷 相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠 、腹膜炎、不配合病人等,腹膜透析的双联系统,腹膜透析操作注意事项,严格无菌操作 腹透液干加热至37 观察腹透出口处有无红肿、渗血等 准确记录 定期送检、记录生命体征,腹膜透析病人的护理,饮 食 护
16、 理 并发症的观察和护理,饮食护理,1. 优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.5g(kg.d) 2.富含维生素和纤维素的食物 3.饮水量=前一日出量+前一日超滤量+500ml 4.限制含磷、钾、钠的食物,腹膜透析常见并发症及护理,引流不畅或腹膜透析管堵塞 改变体位 排空膀胱 灌肠、促进肠蠕动 透析管中注入尿激酶等 在X-线透视下调整透析管的位置,常见并发症及护理,腹膜炎 用透析液1000ml冲洗3-5次 暂时改成IPD 透析液中加入抗生素 全身应用抗生素,常见并发症及护理,腹痛 调整透析液的温度 调整透析液的进出的速度 积极治疗腹膜炎 其他并发症：脱水、低血压等,小结,泌尿系统的组肾脏功
17、能及重要结构 护理评估中实验室检查的注意事项 泌尿系统常见症状及主要护理诊断 常见疾病的护理诊断、护理措施及健康教育 血透和腹透的适应症 血透和腹透病人的护理,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，
18、乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因 总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,