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1、,5月21日，European Heart Journal刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的急性心力衰竭院前和院内管理指南。该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。,一、病房治疗 （一）病房及ICU/CCU治疗要点 （二）院内监测注意事项 （三）出院标准及高危患者随访 （四）心源性休克诊疗要点 二、药物和机械治疗 （一）急性心衰院前及早期治疗策略 （二）如何完善入院临床评估及临床调查 （三）急性心衰实验室检查 三、入院诊断 （一）急性心衰护理措施要点 （二）氧疗及辅助呼吸要点 （三）利尿剂和血管扩张剂早期用药要点 （四）急性心衰用
2、药注意事项 （五）循证口服药物治疗要点 （六）急诊出院注意事项,一、病房治疗,（一）病房及ICU/CCU治疗要点 1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。 2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。 3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下： （1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗； （2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU； （3）入ICU标准包括呼吸频率25、SaO290%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压90mmHg； （4）需转诊ICU标准包
3、括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO265%。,4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。 5.应设置急性心衰患者绿色通道。,（二）院内监测注意事项,1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。 2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。 3.每天检测肾功能及电解质情况； 4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。,（三）出院标准及高危患者随访,1.下列急性心衰患者符合出院标准： （1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾
4、功能正常； （2）已被告知自我护理相关内容。 2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点： （1）入组疾病管理系统； （2）出院一周内主治医生随访； （3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。 3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。,（四）心源性休克诊疗要点,1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP90mmHg）及低灌注的疾病表现。 2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。 3.需动脉导管有创监测。 4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。 5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。,6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西
5、孟坦，尤适用于口服受体阻滞剂的慢性心衰患者。 7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。 8.及时转诊至专科机构。 9.不推荐给予主动脉球囊扩张。 10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。,二、药物和机械治疗,（一）急性心衰院前及早期治疗策略 1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。 2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益： （1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等； （2）若患者氧饱和度90%，氧疗法应纳入常规
6、治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗； （3）给予呼吸窘迫患者无创通气； （4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂； （5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。,3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。,（二）如何完善入院临床评估及临床调查,1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果： （1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度； （2）血压（舒张期及收缩期）； （3）心律及心率；
7、 （4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。 2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。,3.可能用到的额外检测： （1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图； （2）实验室检查（见下）； （3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况； （4）胸片，鉴别诊断。 4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。 5.尽量避免导尿术。,（三）急性心衰实验室检查,1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平（BNP、NT-proBNP或
8、MR-proANP）以鉴别非心因性呼吸困难。 2.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN（或尿素）、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。 3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测； 4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。,心衰诊治评估流程图,三、入院诊断,（一）急性心衰护理措施要点 1.护理措施具体思路： （1）筛选适宜治疗且安全的诊疗环境； （2）客观记录患者疗效反应相关体征或症状； （3）合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。 2.即使回答患者及其家属问题并提供清晰信息，安抚患者焦躁情况； 3.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生，尽量保证医患意见一致。,（二）氧疗及辅
9、助呼吸要点,1.使用血氧饱和仪检测充氧作用（SpO2）。 2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。 3.若SpO290%，应考虑氧疗。 4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气。,氧疗及辅助呼吸流程图,（三）利尿剂和血管扩张剂早期用药要点,1.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。 2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量： （1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药； （2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。 3.若患者收缩压110mmHg但仍属正
10、常范围，静注血管扩张剂可起到症状缓解作用，硝化甘油舌下含服可作为其替代治疗。,（四）急性心衰用药注意事项,1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药； 2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。,（五）循证口服药物治疗要点,1.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗； 2.对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。,表 首个48小时内口服药物的管理,（六）急诊出院注意事项,1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。 2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）： （1）患者主诉病情改善； （2）静息心率100bpm； （3）无站立低血压； （4）尿量正常； （5）室内血氧饱和度95%； （6）无或中度肾功能恶化。,3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。 4.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。,