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1、1,做好每株菌的鉴定,熟练掌握各种鉴定方法： 形态学 手工法 数码鉴定： 乳胶快速： 血清学：QC伤寒，肠炎 药敏表型分析法,2,阴沟肠杆菌！,cip,fep,fox,amc,caz,imp,3,大肠杆菌？,imp,CTX,amp,caz,tim,amc,4,奇异变形杆菌？,imp,iCTX,amp,tim,amc,imp,amc,cro,atm,caz,tim,ctx,kz,5,鲍曼不动杆菌？,imp,iCTX,amp,caz,tim,amc,tmp,smz,cip,gn,caz,imp,6,做好每株菌的药敏报告,熟练掌握 NCCLS： 评论，角注 不同菌属的抗生素选择 质控 保存菌种,7,
2、某公司耐药监测计划书,肠球菌属： 青霉素 万古霉素 阿米卡星 利奈唑烷 头孢噻肟 氨苄西啉舒巴坦 阿莫西啉克拉维酸 头孢他啶 头孢呋辛 头孢曲松,8,药敏报告原始资料齐全,病例号 化验号 专科 病房代号 标本 酶 ESBL 菌名,9,北京协和医院 检验科微生物室药敏报告单,病案号,10,协和医院药敏质控记录,ATCC25922大肠杆菌 抗生素 允许范围 12/8 19/8 氨苄西啉 16-22 17 18 氨苄西啉舒巴坦 19-24 22 22 头孢呋辛 20-26 25 24 头孢他啶 25-32 30 29 头孢曲松 29-35 30 30 阿米卡星 19-26 25 26,11,掌握统计
3、分析软件,WHONET-3,4,5 自动化仪自身的分析软件 如BD的Epicenter 参加举办的各种 WORKSHOP 用WHONET5分析实例,12,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 一 分析96年MRSA爆发流行情况 Resistance profiles Gram positive sau,13,ICU中一次MRSA的爆发流行的脉冲电泳分析,patient MRSA Date source ward PFGE type 1 6997 96/08/31 sputum ICU K1 2 6944 96/09/06 sputum ICU K1 2 7413 96/09/26 s
4、putum RT K1 3 7208 96/09/16 sputum ICU K1 3 7703 96/10/04 sputum CCU K1 7399 96/09/23 sputum ICU K1 B2407 96/09/30 blood ICU K1 6 7705 96/10/06 sput. ICU K1 7 7791 96/10/08 sput. ICU K1 7833 96/10/11 sput. ICU K1 7640 96/09/30 sputum ICU K1 Doctor1 96/11/1 nose ICU K1 Doctor2 96/11/1 nose ICU K1,14,
5、统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 二 分析94-97MRSA对万古霉素的敏感性 RIS表 Isolate listing,15,统计分析药敏数据举例,科研立项： 纸片扩散法万古霉素不敏感的菌株耐药机制? 文献检索：VISA！VRSA！ MIC定量：结果均为万古敏感株,16,The zone-changes of vancomycin to MRSA & MSSA in 1994-1997,MSSA,MRSA,17,CDC报告：美国发现了第一例VRSA感染者！,2001年4月： 40岁 糖尿病，肾衰，足溃疡：万古等治疗 2002年4月：坏疽脚趾切除术，透析仪污染引起MRSA 菌血症
6、： 万古，利福平 2002年6月：插管穿刺点和管尖培养MRSA： 苯唑西林MIC 16 g/mL，万古霉素128ug/ml mecAvanAVRSA！除插管 慢性足部溃疡：VRSA，VRE，KOX 敏感的抗生素：氯霉素，利奈唑烷,米诺环素，链阳霉素， 四环素，TMP/SMZ,18,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例三： 分析99年ESBL（） 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌耐药情况 RIS表 Histograms scatterplot,19,统计分析药敏数据举例,科研立项： 为什么ESBL（） 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对头孢噻肟和头孢曲松耐药？而头孢他啶和头孢吡肟体外敏感？ 文献检索,
7、20,ESBL基因型已经发现了150多种,TEM 65 SHV 38 OXA 15 CTX-M 23 其他型 10,21,22,23,抗生素 MIC（g/ml） 敏感性 MIC90 平均MIC R% I% S% 头孢他啶 256 4.9 14 0 86 头孢噻肟 128 34.8 39 36 25 头孢曲松 256 62.2 68 7 25 头孢吡肟 4 1.1 0 7 93 头孢哌酮/舒巴坦 32 7.8 7 7 86 哌拉西林/他唑巴坦 4 2.2 0 4 96,琼脂稀释法： 28株ESBL（）肺炎克雷伯菌的敏感性,24,28株ESBL阳性Kpn中两种抗生素的MIC比较,256 128 6
8、4 32 16 8 4 2 1 0.5 0.3,1 1 1 4 2 2 3 3 3 2 1 1 2 1 1 .3 .5 1 2 4 8 16 32 64 128 256,头 孢 噻 肟,g/ml,头孢他啶 g/ml,25,头孢他啶 头孢噻肟 等电点pI值 棒酸抑制 结合子CK6 4 64 8.8 + 结合子CK7 2 64 5.4、7.6、8.8 + 结合子CK8 1 16 8.8 + 结合子CK10 1 32 7.6、8.8 + 结合子CK12 2 64 7.8、8.8 + 结合子CK15 2 32 7.6、8.8 + 结合子CK16 0.5 16 7.6、8.8 + 结合子CK18 1 6
9、4 7.8、8.8 + 结合子CK21 2 64 5.4、7.6、8.8 + 结合子CK23 2 64 5.4、7.6、8.8 +,接合子的MIC值和等电点的结果(1),26,氨 基 酸 的 位 点 39 80 117 122 143 278 289 CTX-M-1 E V D L S D N CTX-M-3 E A N L A D D CTX-M-11 G A N P A H ND*,CTX-M-11,朱戌冬，徐英春，陈民钧等，中华检验医学杂志，2001,24:207-210 徐英春，朱戌冬，陈民钧。超广谱酶检测及临床意义的调查。 获协和医院2000年科研成果二等奖。,27,北京：CTX-M
10、-3，11，SHV2 上海：CTX-M-3 广州：CTX-M-3，11 浙江：CTX-M-3， 9，13，14，15，22,中国ESBL的主要基因型,28,ESBL阳性菌株的治疗建议,Whonet分析ESBL(+)的kpneco寻找体外敏感的抗生素： 与欧美相同之处 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 头霉素类 氟喹诺酮类 联合阿米卡星 头孢吡肟敏感 与欧美不同之处 头孢他啶敏感,29,全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序,菌名 94 95 96 98 99 00 01 合计 绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大肠杆菌 101 158 300 3
11、19 260 356 302 1796 克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579 不动杆菌属 92 147 164 204 205 224 268 1304 肠杆菌属 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麦芽窄食单 15 1 97 50 33 95 106 397,30,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例四 分析98-2001年的绿脓杆菌的耐药变迁 只分析第1次分离的菌株 RIS表：他啶，培南 Caz+amk Imp+amk,31,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍
12、： 大肠杆菌 绿脓杆菌 庆大 1 4 - 8 吡肟 0.12 1 8 环丙 0.01 0.25 - 2 外膜蛋白高频突变，抗生素屏障 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM， MexXY-OprM MexCD-OprM， MexEF-OprN,32,绿脓杆菌外膜泵的表达和抗生素的耐药性,菌株 泵 MIC (ug/ml) PAM MexAB MexBC MexEF Levo Fep Cpo Carb Aztr 1275 - - - 0.03 0.125 0.25 0.5 0.25 1020 (wt) + - - 0.125 0.5 1 64 2 1032 + - - 1 4
13、4 256 16 1438 + + - 2.0 4 16 256 16 2281 + - + 4-8 4 4 256 16 2303 + + + 4-8 4 8 128 8,Modified from Lee et. al J. Bacteriol 2000,33,绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制,产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶 产ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,34,铜绿假
14、单胞菌经验治疗建议,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染 头孢吡肟 或 头孢哌酮-舒巴坦 或 哌拉西林他唑巴坦 或 头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林 氨基糖苷类 或 亚胺培南 ，美罗培南 或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星,35,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例五 分析98-2001嗜麦芽窄食单胞菌的敏感性 RIS表,36,嗜麦芽窄食单胞菌 对B-内酰胺耐药机制,对-内酰胺类耐药机制 1外膜低通透性 2.青霉素酶 头孢菌素酶 3.金属酶( L1):碳青霉烯类R 加酶抑制剂类R (水解哌拉西林，三唑巴坦替卡西林) 氨曲南S 4. L2酶：有头孢菌素酶活性 氨曲南R， 加酶抑制剂类S,37,嗜麦芽窄食单胞菌 的治疗对策,特美汀 舒普深 磺胺类 头孢他啶 环丙沙星,徐英春, 陈民钧, 周贵民等。396株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特征， 中华微生物和免疫学杂志，1999，19：184187。 获1998北京协和医院青年论文报告一等奖。,38,当今细 菌 室的 任 务,个 例 病 原 菌的分离鉴定 及 药 敏 发 现 病 房 有 爆 发 流 行菌株，积极参与调查 长 期 坚持耐 药 性 监 测: 耐 药 率 药 物 间 耐 药 相 关 性 耐 药 发 展 趋 势 耐 药 爆 发 流 行 临 床 菌 株 变 迁 4. 有条件的实验室开展耐药机制的研究,