2018年神经统检查课件-文档资料.ppt

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1、神经系统检查,郑州澍青医学高等专科学校 贾敬选,神经系统在形态和功能上都是完整而不可分割的一个整体，根据神经系统各个部分的位置可分为大脑、间脑、小脑、脑干、脊髓等中枢神经系统及神经根、神经丛及末梢神经等周围神经系统。周围神经又可分为躯体神经和内脏神经，二者都有感觉神经和运动神经。内脏神经中的运动神经纤维组合成自主神经系统（autonomic nervous system），又称植物神经系统（vegetative nervous system），它包括交感神经系和副交感神经系。,各种感染、血管病变、中毒、外伤、肿瘤、自身免疫反应、营养障碍或先天性缺陷等原因累及神经系统各部位引起相应的各种神经功能

2、或结构的障碍，通常可以通过神经系统检查，初步了解神经系统有无损害，以及受损部位、范围、性质与程度。,颅神经检查,嗅神经(n) 司嗅觉，嗅觉中枢位于大脑的海马沟、回和扣带回前端。感受器在鼻中甲以上至筛板间的极小范围鼻粘膜区；鼻中甲以下为三叉神经分布区，故同时可刺激嗅神经和三叉神经的氨水、醋酸、高浓度薄荷液及胡椒末等均不宜用于嗅觉检查。检查前应询问受检者有无鼻通气不畅等鼻疾和嗅觉减退史。,检查法 令受检者闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，要求其分别嗅出散发特殊气味的物质（如香水、樟脑液、酒、香皂、牙膏等），检查者将检查物由远向近缓慢移至受试鼻孔直到病人闻到为止；并令其说出受试物的名称。试完一侧，稍隔片刻同

3、样方法再试另一侧。,标准嗅剂的成分及测定浓度阈值,注：T&T标准嗅觉计是采用A-E5种标准嗅剂 *醋可同时刺激三叉神经,嗅觉强度指数,嗅觉记录图,嗅觉障碍的判断,注：嗅觉迟钝是指嗅觉敏感减退、体会阈提高，并分轻、中高度,临床意义,一侧嗅觉丧失，常为同侧嗅球、嗅索或嗅丝的损害，颅底骨折引致筛板破裂是最常见的原因。蝶骨小翼或蝶鞍区肿瘤可在早期引起双侧嗅觉丧失，颅底的慢性蛛网膜炎、肿瘤等也常可引起嗅觉障碍。鼻腔病变如感冒、萎缩性鼻炎、鼻息肉等也可引起两侧嗅觉减退或丧失。,嗅觉异常,1)嗅觉缺失和减退,呼吸性嗅觉障碍：鼻粘膜肿胀、鼻中隔弯曲等鼻腔形态异常使嗅裂机械性阻塞 末梢神经性：鼻粘膜急慢性炎症，

4、流感、乙炔等有害气体吸入及老年人嗅细胞功能丧失 混合性：呼吸性+末梢神经性 中枢性：颅底骨折使筛板破裂，或外伤血肿引起嗅索扯裂、嗅球受损等,2)嗅觉过敏,为对嗅觉体会过度敏感。临床少见。偶见于Addison病、士的宁中度、妊娠、月经期、神经衰弱及癔症等,3)嗅觉模糊与恶臭症 前者为虽知有气味，但辨别不清，香臭不分；后者是虽无客观气息改变存在，但患者自觉有恶臭味，应属幻嗅觉范畴。 4)嗅盲 属伴性遗传，可产生一定的气味感觉缺失。,视神经(n) 司视觉，感受器在视网膜，视觉中枢位于大脑枕叶皮质距状裂。应首先询问有无视力减退、幻觉、视物变形等自觉症状。视神经检查包括视力、色觉、视野及眼底。,1.视力

5、,可用远、近视力表及色盲表分别检查受检者的远视力、近视力及色觉。对视力减退较严重者，可令受检者数检查者所示手指数。视力减退或消失者，若能排除近视、远视、散光等屈光不正，和角膜翳、白内障等眼球病变，则常可能为视神经病变所致，如视神经萎缩、球后视神经炎等。色盲虽多为先天疾患，但视神经病变也可发生色觉减退。,2.视野,在注视前方，眼球保持不动时所能看到的范围，称为视野。 (1)检查法 1)对比检查法（手试法），检查者视野应正常。让受检者背光与医生相对而坐，相距约为65cm，各遮盖相对的一眼（如受检者为左眼，检查者为右眼），被检单眼注视对方瞳孔，检查者用手指作伸屈运动，应自上、下、颞、鼻侧的周边向中央

6、慢慢移动（注意该手置于受检者及检查者间等距离处），受检者应与检查者同时看到指动，如受检者视野明显缩小，则为异常，应进一步用视野计测定；2)视野计及盲点计测试法(见眼科学),(2)临床意义 常见的视野缺损（见图1）,3.眼底,眼底需用眼底镜检查;检查者与受检者相对而坐。检查法： 检查者右手持眼底镜，用右眼窥受检者右眼瞳孔 如检者与受检者均无屈光不正，眼底镜处无调节状态(O)或调节到2D3D（观察乳头中心凹） 一般需练习在明室不扩瞳（约直径3mm）时观察 左手拇指固定受检者上睑，余四指固定其枕部 眼底所见距离的描写，以乳头直径（平均约1.5mm）为度。 视乳头水肿、隆起，以D描写（3D1mm）,常

7、见疾病的眼底改变 许多全身性疾病和中枢神经疾病都可以引起眼底的改变，参看下表。,动眼神经（）、滑车神经（）和外展神经（） 都是支配眼外肌肉运动的神经，由内侧纵束与各眼球运动神经核间互相联系。动眼神经支配上、下、内直肌、下斜肌提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌；滑车和外展神经分别支配上斜肌和外直肌。,1.检查法 先观察有无上眼睑下垂和眼裂变窄，令受检者向上看时，注意上眼睑是否能上提，令其平视观察有无眼裂不等大，注意上睑与瞳孔上缘间的距离，有否遮盖瞳孔。两侧对比。,眼球及其附属组织与颅神经 （自主神经）支配关系,视网膜,视神经（）,内直肌 下直肌 上直肌 下斜肌 提上睑肌,上斜肌,外直肌,角膜(感觉),

8、眼轮匝肌,虹膜括约肌,虹膜扩大肌,睫状体肌,动眼神经(),滑车神经(),外展神经(),三叉神经(),面神经(),副交感神经(),交感神经,副交感神经(),眼裂变窄,核上性损害 双侧轻度眼睑下垂（ptosis）：见于额叶病灶 睁眼失用（apraxia of lid opening）见于PS等 核性损害 通常由于动眼神经核尾部受损，发生双侧对称显著睑下垂所引起，常伴眼球运动障碍（内直肌不全麻痹）所致外斜视。 一侧动眼神经损害 一侧眼睑下垂，常伴同侧瞳孔散大和外斜视。,神经肌病 例如重症肌无力、眼肌肌病（线粒体肌病、甲状腺功能亢进）、多发性肌炎、眼窝肌炎及局限性肌张力障碍眼睑型等。,交感神经性眼睑下

9、垂（sgmpathetic ptosis） 即Horner综合征 瞳孔缩小（少数可瞳孔无异常） 眼睑下垂，眼裂变窄，但在眼球向上、下转动时，与健侧眼裂差别不大 眼球凹陷 患侧面、颈部出汗及血管收缩不能 眼压下降（多数为一过性） 婴儿先天性Horner综合征可合并虹膜异色症,先天性眼睑下垂（狭义） 为先天性提上睑肌发育不全，70为一侧性，30为双侧性。20患儿伴上直肌麻痹。 癔病性眼睑下垂 假性眼睑下垂 如无眼球、小眼球等眼睑支持组织减少所致。,眼裂扩大或眼球后缩症 （lid retraction,LR）以及Graefes sign 主要由于提睑肌或交感神经支配的上下睑板肌异常有关。,核上性的上

10、眼睑后缩症 Collier征： 脑室后部、中脑导水管或中脑受损害可引起双侧LR，偶也见于小儿脑水肿者，常合并眼球上视障碍，又称后凹凝（postenor fossa stare） 周期性上睑后缩症 是提上睑肌肌阵挛性痉挛（clonic spasm）引起，见于舞蹈病，小脑天幕疝初期 昏迷患者的睁眼期 中脑或桥脑腹侧病变引起昏迷患者睁眼期 反射性眼球后缩 部分牙痛患者可发生同侧LR,核上性睑迟缓（lid lag,LL） 脑炎后帕金森综合征、PSP等锥体外系综合征患者，当眼球下视时缺乏提上睑肌同时向下的协同动作，造成LL，使眼裂扩大。,神经肌病引起的LR及LL 眼睑疤痕、手术、肿瘤等机械刺激引起提上睑

11、肌或上睑板肌过度刺激所致。 药物如10新福林等拟交感神经能药引起Muller氏睫状肌环部收缩，惹致LR；甲状腺素可引起双侧LR或LL MG患者使用tensilon、新斯的明时。,肌原性LR 如甲亢等交感神经亢进可引起单侧或双侧LR 面神经受损引起眼轮匝肌麻痹 眼球突出 癔病或诈病,眼球运动,让受检者平视远方，观察其眼球位置，有无斜视。检查眼肌运动功能时受检者头部保持不动，令其两眼注视前方约一尺处检查者的手指，并随之作上、下、左、右各方向和旋转运动，眼肌瘫痪时，眼球向某个方向的运动受限。,观察并对比两侧瞳孔的大小和形状（正常成人在一般自然光线下为34mm，对称、圆形）；用手电分别照射双侧瞳孔（如

12、照左瞳孔时，遮盖右眼），瞳孔迅速缩小，除去手电光后瞳孔恢复开大，称对光反应。令受检者一眼遮蔽，另一眼平视远方，将视标移至病人鼻梁或眼前10cm近时瞳孔缩小，称调节反应。双眼内集同时瞳孔缩小，称辐辏反应；,临床意义 一侧动眼神经麻痹时，出现同侧上眼睑下垂，眼球转向外下方，有外斜视和复视，患眼不能向上和向内运动，向下运动也受限制；瞳孔扩大，对光反应迟钝或消失，调节和聚合反应消失。滑车神经麻痹时眼球向下运动减弱；外展神经麻痹时，眼球不能外展，出现内斜视和复视。,双侧眼肌麻痹,双侧眼肌麻痹,重症肌无力（MG） 一侧或双侧眼球运动障碍是MG常见的初发症状，同时出现复视，常伴眼睑下垂。也可伴上肢无力和吞咽

13、困难等。新斯的明试验可短暂改善。,慢性进行性外眼肌麻痹 (chronic progressive external ophthalmoplegia,DPEO),大多儿童期或青春期起病 伴或不伴眼睑下垂 约半数有家族史 部分患者并发视网膜色素变性、知能发育迟滞、CMT病、性腺分泌异常、心脏传导阻滞等。 病程无缓解，对CHE剂无反应 EMG：低波幅倾向，呈持续时间较短（1.53msec）的多相波型；失神经征。,内分泌性眼病 眼睑肿胀、眼球突出和上眼睑后缩症状 甲状腺功能（cendocrine exophthalmos,dysthyroid ophthalmoplegia）实验室检查阳性 外眼肌肌电

14、图 肌原性波型或大致正常 其他 如线粒体肌病，先天性眼肌麻痹，先天性眼睑下垂等,、对颅神经麻痹,部分麻痹 可为疾病开始，也可为全部麻痹恢复期表现 完全麻痹,眼肌麻痹的定位诊断,眼肌麻痹的定位诊断,眶内病变 眶内肿瘤或慢性炎症 眶上裂病变（Rochon-Duvignaud综合征） 轻度突眼 、对颅神经麻痹外，尚伴有眼支损伤，引起其分布区疼痛 瞳孔收缩神经受损，故对光反应与聚合反应均消失,眼肌麻痹的定位诊断,眶尖病变 视神经孔在眶上裂内侧，故眶尖病变常、合并损害，引起视力减退，视乳头萎缩。 海绵窦外侧壁病变 临床表现与眶上裂综合征相似，CT可见海绵窦炎症现象。,眼肌麻痹的定位诊断,岩蝶区域病变 多

15、为耳咽管癌扩展所致，CT可见肿块和骨质破坏 岩尖病变（Gradenigo综合征） 、受累，故仅外直肌麻痹和眼支区疼痛或/及感觉缺失。CT可见岩尖骨质破坏。,眼肌麻痹的定位诊断,颅底病变（Guillain-Carcin综合征）常见于鼻咽癌。、先后受累。 脑干病变 脑干肿瘤、出血、梗死等常引起交叉性偏瘫。,三叉神经（）,感觉纤维分三支：第一支（眼支）分布于额部、上眼睑 、角膜和鼻前外侧皮肤及眼球、角膜等部；第二支（上颌支）分布于下眼睑、上颌、面颊内侧和上唇的皮肤和上齿、上齿槽、软腭粘膜；第三支（下颌支）分布于下唇、面颊外侧、外耳道和下颌部（图2）。运动纤维支配咀嚼肌群。,1.检查法,用针、棉花及冷

16、(约10C)或热（约45C）水分别测试面部皮肤的痛觉、触觉及温觉。观察受检者的嚼肌和颞肌有无萎缩，然后用手触按受检者的颞肌和嚼肌，让受检者作咀嚼动作，比较两侧肌力。一侧三叉神经损伤时，同侧面部皮肤感觉障碍和该侧咀嚼肌萎缩、肌力减弱；再令受检者张口时，下颌有无偏向患侧。,2.临床意义,在三叉神经有刺激性病变时，可有受损分布区剧烈疼痛，称三叉神经痛。三叉神经损毁时可有受损区感觉减退和同侧咀嚼肌肌力减弱；角膜反射迟钝或消失。,三叉神经损害的定位诊断,眼窝及其他五官疾病 眼窝肿瘤、血肿 齿列和齿槽疾患 鼻旁窦炎,眶上裂、眶尖病变（肿瘤、梅毒）诊断依据： （1）眼支区疼痛 （2）眼球突出 （3）眼肌麻痹

17、，瞳孔扩大，光反应消失 （4）CT示眶上裂或眶尖骨质破坏,鼻咽部肿瘤向颅底扩散 海绵窦病变 颈内动脉瘤、蝶骨小翼脑膜瘤、梅毒性脑膜炎斑块等压迫可惹致海绵窦外侧壁综合征。,半月神经节（Gasser神经节）综合征（常见于肿瘤、梅毒、带状疱疹） 早期中一个分支疼痛，渐进展为三支全部疼痛 早期出现角膜反射迟钝、消失，晚期麻痹性角膜溃疡 带状疱疹可见额、眼睑、角膜、颧部及上唇疱疹，且易发生疱疹后疼痛。 梅毒半月神经节炎常与梅毒性脑膜炎或脊髓痨并发。,岩尖综合征 （常见于岩尖骨炎或骨折，颞叶内面肿瘤） 岩骨尖端损害(Gradenigo综合征)：麻痹 Roeder综合征：麻痹Horner综合征,桥脑小脑角综

18、合征 （常见于桥脑小角肿瘤或蛛网膜炎） 、损害 CT可见该区病灶 桥脑损害,面神经（）,由粗大的运动根和细小的感觉根组成，前者主要支配同侧面部肌肉运动；后者乃面神经在面神经管内发出鼓索，穿径鼓室与下颌神经的舌神经混合，分布于舌面前2/3，司舌前2/3味觉。,检查法,运动 让受检者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿，观察额纹、眉间纵纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，鼓腮、吹口哨等动作能否完成。如面神经麻痹可引起同侧面肌麻痹，不能完成上述动作。,味觉 检查味觉以甜、咸、苦、酸四味为主。嘱受检者伸舌，检查者用棉棒蘸10蔗糖水、15盐水、10柠檬酸或醋及奎宁（或苦木素）溶液分别涂于一侧舌前2/3处，让受检者写

19、出所感受到的味道或以伸出手指（如甜味以拇指、酸味以食指、苦味以中指、咸味以无名指）表示，每试一次后均需漱口后间隔片刻，待原有味消失，再试下一次，两侧分别试验、对比。如面神经麻痹则同侧舌前2/3味觉丧失。,味觉迟钝（消失）临床较少见 严重舌炎、舌溃疡和舌肿瘤等引起味蕾 损害药物：降压剂、口服降糖药及抗菌药物过量 长期酗酒、延髓空洞症;桥延髓肿瘤、出血或血栓等 脊髓痨 慢性肝炎、糖尿病等引起末梢神经炎,角膜反射 令受检者平视前方以细束棉花分别快速轻触两侧眼球的角膜外缘，正常反应为迅速双侧闭目动作。角膜反射的传入神经是三叉神经，传出神经为面神经，二者之一受损，均可引起同侧角膜反射减弱或消失。,临床意

20、义 面肌麻痹有中枢型和周围型两种。 中枢型 面神经核的上部受两侧大脑皮质运动区的支配，由它发出的运动纤维支配颜面上半部的肌肉；面神经核的下部只受对侧大脑皮质的支配，由它发出的运动纤维支配颜面下半部肌肉（图3）。所以中枢性（核上性）如大脑皮质运动区，皮质脑干束，内囊或脑桥等部位受损害时，临床表现为病变的对侧面下部面肌麻痹，如鼻唇沟变浅，露齿时口角歪向对侧，不能吹口哨及鼓腮，而面上部动作常受损较轻或不受障碍；常见于脑血管病、脑炎等。,周围型 面神经核（核型）或面神经（核下型）受损害时，则引起整个一侧面部肌肉麻痹。病变的同侧有眼裂增大，不能蹙额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨、鼻唇沟变浅，口角向健侧

21、偏斜。周围型面神经麻痹多见于面神经炎，亦可见于中耳炎、带状疱疹、颅底脑膜炎、听神经纤维瘤、脊髓灰质炎、特发性急性炎症性脱髓鞘性神经根神经炎等。,听神经（）,由司听觉的耳蜗神经和司平衡的前庭神经组成。 检查法 简便的测听方法是让受检者听表声、耳语或音叉检查。在静室内，令受检者闭眼，塞住一耳，检查者站在其背后，将表置于受检者另一耳的侧方，由远逐渐向耳移近，记录受检者开始听到声音时的距离，并与另一侧或正常人的听力作对比。,音叉检查主要用于区别传导性（传音性）耳聋与神经性（感音性）耳聋。骨气导比较（Rinne）试验是将振动的C128Hz或C256Hz音叉柄放置于受检者一侧乳突部（骨导），在受检者听不到

22、振动音响后，迅速将音叉移置于该侧耳前（气导），如尚能听到音响，表示气导大于骨导或Rinne试验阳性，见于正常或神经性耳聋，但中耳病变（传导性耳聋）则为阴性（即骨导大于气导）。,正中骨导（Weber）试验是将振动的音叉柄端置于受检者额正中部，正常时两侧听音相等，神经性耳聋感健侧的声音较强；传导性耳聋感患侧声音较强。电测听记录见图 ，纵座标轴为音波强度（dB），横座标为周波强度（Hz），传导性耳聋以低频音下降为主，神经性耳聋以高频音下降为主，混合性耳聋则低、高音频均受损。,临床意义,听力减退或丧失（耳聋）有两类： 传导性耳聋，系声音传导装置发生病变，如鼓膜，听骨病变等； 神经性耳聋，系听神经或内耳

23、螺旋器损害所致，可见于老年人、外伤、药物中毒（如链霉素、卡那霉素等氨基甙类抗生素）等。,前庭功能损害可出现眩晕、呕吐及眼球震颤。让病人两足尖和足跟并拢直立，两臂向前平伸，先后观察病人睁眼及闭眼时能否站稳。 前庭神经或小脑功能受损时，病人睁眼站立时，摇摆不稳，闭眼后轻度加重。 深感觉障碍患者则睁眼时无明显不稳，而闭眼时高度不稳并常易倾倒，称闭目难立征（Romberg征）阳性。,常用的前庭功能试验有外耳道变温试验和转椅旋转试验（见耳鼻喉科学）。,眼球震颤（nystagmus，眼震）分跳动性与摆动性二种，后者是眼球向两个相反方向不自主地等速度往返运动，大多见于弱视等视觉性眼震和先天性眼震;前者为向一

24、个方向快速，而另一方向缓慢的不自主往返运动，大多属病理性。根据运动方向又分为水平、垂直、旋转及混合几相。前庭、小脑损害，慢性脑供血不足等均可出现眼震。水平相摆动性眼球震颤，大多见于弱视等视觉性眼震和先天性眼震。,眼震分类（型）,自发性 诱发性,视觉性,姿位性,旋转试验,变温试验,眼震的示意图,眼震的方向,水平向 旋转向 垂直向,眼震程度,细小 中等 粗大,自发性眼震的分度（级）,向右侧注视出现快相向注视侧的水平眼震，其他方向注视无眼震表现。,水平眼震,复合水平眼震,分别向左、右注视，分别出现快相向注视侧的水平眼震，其他方向注视均无眼震表现,复合水平眼震,正面平视可见眼震，向快相侧注视眼震更明显

25、，二者的快相方向一致；但向慢相注视，则眼震消失,0,0,0,逆转眼震,逆转水平眼震 正面及向快相侧注视均见快相方向一致的眼震；向对侧注视时，亦见眼震，但快相向注视侧,逆转垂直眼震,0,0,水平眼震,正面平视出现眼震，向快相侧注视眼震加强；向慢相侧注视亦可见眼震，震颤方向均一致。图a为水平眼震，b为旋转眼震，c为垂直眼震。,0,0,a,b,c,眼震检查注意事项,距受检者50cm处，以检查者的手指或持笔杆为视标，分别向左、右、上、下移动，观察在不同方向下，眼球有无震颤，并记录其相、向、度及强度。 向两侧牵引，应斜角50将出现过度牵引性眼震 根据眼震的方向和性质，绘眼震图象。,前庭神经损害常见于梅尼

26、埃（Meniere）综合征、椎基底动脉梗塞、听神经瘤等。,舌咽神经()和迷走神经(),它们的神经核都在延髓，的运动纤维支配软腭和咽部横纹肌；感觉纤维接受舌后1/3味觉及咽部一般感觉；运动纤维支配咽喉部横纹肌，感觉纤维广泛分布耳廓、外耳道、咽喉、气管、食管及胸腹部内脏，由于它们的解剖和部分生理功能接近，所以一并检查。,1.检查法 注意发音是否嘶哑，有无饮水呛咳、吞咽困难。 (1)运动 让病人张口，观察悬壅垂是否居中，两侧软腭高度是否一致。然后让受检者发“啊”音，看两侧软腭上举是否对称。 (2)咽反射检查 用压舌板轻触受检者的咽后壁，如有恶心动作，提示咽反射正常。 (3)舌后1/3味觉检查,临床意

27、义,一侧舌咽、迷走神经或其核受损时，常表现为饮水时呛咳，发音嘶哑，病侧软腭上抬差，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。 两侧舌咽迷走神经或其核受损时，病人发音嘶哑，吞咽困难和咽反射消失，下颌反射减低或消失，且常伴舌肌萎缩，称真性球麻痹（延髓麻痹），见于脑干炎、运动神经元疾病、脊髓灰质炎或鼻咽癌转移等。 两侧核上受损时，亦可出现上述征象，但下颌反射亢进，有强迫性哭笑、精神活动迟钝，而无舌肌萎缩，称假性延髓麻痹，见于两侧大脑血管病、脑炎等。,副神经（） 支配耸肩和转头动作的斜方肌与胸锁乳突肌。观察受检者有无胸锁乳突肌、斜方肌萎缩、斜颈及垂肩。然后让病人耸肩（斜方肌），转头（胸锁乳突肌），同时给予一定阻

28、力。一侧副神经损害可出现患侧肩下垂,胸锁乳突肌及斜方肌萎缩,病侧对耸肩、转头的对抗阻力减弱。 一侧副神经麻痹见于脊髓空洞症、颈椎骨折等。,舌下神经（） 支配舌肌运动。让受检者伸舌，一侧舌下神经及其核麻痹时病人伸舌偏向病侧且常伴舌肌萎缩及舌肌纤维震颤,常见于颈髓外伤、肿瘤、延髓空洞症、延髓出血或软化。一侧核性麻痹时，舌偏向病侧，但无舌肌萎缩及舌肌纤维震颤，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。双侧舌下神经或其核麻痹时，舌不能伸出，双侧舌肌萎缩，发音、咀嚼及吞咽障碍，多见于运动神经元疾病等引起的延髓麻痹；假性延髓麻痹也有舌肌麻痹引致舌肌不能运动，但无舌肌萎缩。,运动系统检查,肌力：,被检者双侧上下肢分别

29、作各关节的伸屈运动，注意观察和体会各肌肉收缩力量；然后检查者分别给与一定阻力,以测其肌力是否正常;,令受检者用最大的力量保持一定的姿位，检查者则尽力试图改变此原定的姿势，例如：受检者保持肘屈曲位置，检查者用力将其前臂拉直，以测定其静态性运动力。 令受检者奋力克服检查者的阻力，以改变固定位置，例如，受检者用力将屈曲的肘关节伸直，检查者用力按住其前臂使其前臂不能伸直。以测定其动态运动力。,肌力记录可分为六度（Grad）：,O度为肌肉完全不能收缩； I度为肌肉虽然能收缩而不能使患肢关节活动； 度为肢干能在床面上移动，但不能抗地心引力抬起； 度时肢干能抬离床面，但不能抵抗阻力； 度能抵抗部分阻力； 度

30、为正常肌力。,运动功能检查注意事项,首先排除由于骨关节疾患和疼痛引起的运动不灵和运动受限 其次应将上、下运动元所致的肌力、肌张力减低与不自主运动、运动性共济失调引起的运动障碍相鉴别 在检查时应考虑到因性别、年龄、职业等多种因素影响，而客观造成的各人的运动功能也不尽相同,同一个人的对称部位的运动能力基本相同，因此，应特别注意受检查本人的左右两侧对比 运动功能检查的部位顺序，一般为颈、上肢、躯干、下肢；根据病史的初步判断，先检查印象中的“健肢”，并以此作为标准与“患侧”相对比,（一）肌力检查,肌力检查注意事项,应注意观察、对比运动功能障碍肌肉有无萎缩和有无局部（神经）营养障碍 令受检者各关节作各个

31、方向的最大限度的主动动作,初步检测其运动范围和运动速度，辅助肌力的判断 在受检者作各种运动同时，注意观察其运动速度，如锥体外系疾病患者往往动作缓慢,瘫痪的分类,按肌力丧失的程度： 随意运动能力完全丧失瘫痪（paralysis） 随意运动微弱或力量不足轻瘫（paresis） 按瘫痪肌的张力状态： 肌张力摺刀样增高痉挛性 肌张力显著减低弛缓性,按引起瘫痪的部位不同分类：,神经原性：中枢性 周围性 神经肌肉接头性 肌原性,按运动传导径路：,上运动神经元性（UMN） 下运动神经元性（LMN）,按瘫痪部位的分布：,偏瘫 截瘫 四肢瘫 单瘫,脑型,脊髓型,完全性,不完全性,交叉性,狭义,广义,单瘫,指单一

32、肢干瘫痪，中枢性单瘫常可为一侧上肢瘫痪，提示对侧前中央回有局限性破坏性病变；而周围性单瘫，常为一侧下肢瘫痪，多见于脊髓灰质炎或周围神经损伤。,偏瘫 一侧上下肢瘫痪称偏瘫，多并有同侧面肌及舌肌瘫痪，病变主要在对侧内囊或中央回至内囊的运动径。 交叉性瘫痪 一侧颅神经瘫痪与对侧上下肢瘫痪，病变在颅神经侧的脑干局限性病变。,截瘫及四肢瘫 脊髓颈膨大（C5T2段）损害时可产生四肢同时瘫痪称为四肢瘫；损害在腰膨大（L1S2）及胸段（T3T12段）则上肢正常，双下肢瘫痪称截瘫。 周围性瘫痪 是指下运动神经元（在脊髓为前角细胞及其周围神经，在脑干为各司运动的脑神经核及其脑神经）的病变，其特点：肌张力减低； 深

33、反射减弱或消失； 不出现病理反射； 肌肉萎缩较显著； 肌电图提示神经源性改变。,主要肌肉的运动检查法,轻瘫试验,锥体束轻度受损，受累肌肉“不完全”损伤，受累区各组肌肉瘫痪程度不一致，因此，需通过各种轻瘫试验仔细分别检查各组肌肉的瘫痪情况，主要用于轻偏瘫患者。,上肢轻瘫试验,小指外展征：立正或端坐位,双臂向前平举,手伸直,手心向下,轻瘫侧小指轻度外展为阳性。 Barre分指对比试验：双手掌面相对（但不得相互接触），两侧小指相对准，然后令受检查尽量将手指扇样分开，并维持此姿势片刻（约2），一侧手指的指间空隙渐渐变小或/及拇指向内移者为阳性，该侧即为患侧。 附Babinski分指试验,伸腕试验：直立

34、或端坐位，双臂向前平举，手心向下，令受检者将双手腕尽力背伸，并维持约2，患侧背伸力弱。 Barre上肢平伸试验：直立（端坐）位，双臂向前平举，如一侧出现逐渐下降或上下摇晃不稳；或/及腕肘略屈曲者为阳性。,数指试验：令受检者双手握拳，自拇指开始数数，双手手指分别一一伸直；再随数数一一屈曲，先慢后快。患侧伸、屈笨拙、缓慢或不能；或出现二指同时伸、屈等不协调动作者为阳性。,下肢轻瘫试验,Barre试验：受检者俯卧，检者以前臂横托其双下肢，使膝关节屈曲呈90。（双腿不相靠拢），令尽力维持此姿势，检者突然撤去双臂，受检者的双腿可能有短暂稍晃动、下垂，但健康人可迅速自行纠正呈直角状态；如轻瘫患者的患肢则不

35、能自行纠正，或虽可勉强纠正，而维持此姿势30后，又渐渐摇晃、下垂；且尚可见患侧腘部屈肌肌腱突起，均表明该下肢屈肌肌力减弱均属试验阳性。,下肢轻瘫试验,Barre试验：受检者俯卧，令其双下肢踝关节伸直而膝关节尽力屈曲向臀部，并维持此姿势约2。患肢屈曲动作迟缓且不完全，即足跟离臀部距离增宽，尤其踝、足趾运动不全，为试验阳性。,下肢轻瘫试验,Mingazinni试验：受检者仰卧，双下肢抬举，髋、膝关节都屈曲90。（双腿不相靠拢），维持此姿势约1，一侧下肢下塌为此试验阳性。,Babinski轻瘫试验：受检者仰卧，两臂交叉抱胸前，努力作起坐运动，则轻瘫侧下肢与躯干同时屈曲；受检者坐位，令后仰下卧，轻瘫侧

36、下肢上抬离床面，均称此试验阳性，表明腰大肌健全而下肢伸肌肌力减低之故。 Kennedy征：令受检者仰卧，全身放松，检查者将其双下肢伸直，患足较健足明显外展，属此征阳性。,肌张力,正常健康人的肌肉，在安静时保持一定的紧张度，这种肌肉呈一定的紧张状态称做肌张力（tonus、tone）,其机制，过去认为与锥体系和锥体外系有关，近代已明确是运动中枢通过脊髓细胞传至束间肌肌纤维和其向心神经纤维自动地调节肌肉保持紧张度的运动系统以及肌腱的Grolgi 装置反射系统，通过小脑抑制系统等共同作用有关。,嘱被检者全身处于静止松弛状态。 检查者分别握摸肌肉，注意比较坚实度，以了解其静止性肌张力；再令被检者全身放松

37、，分别被动伸屈其四肢关节，感知其阻力是否正常，增强或减弱：,肌张力检查注意事项,肌张力易受室温、精神因素(尤其紧张情绪)等多种因素影响，所以检查室一定要保持25C左右室温；并在检查时与受检者谈家常，以分散其注意力，消除其紧张情绪。,视诊：分别注意观察受检者在卧位、坐位、立位和投手伸足时有关肌肉的各种状态，例如：仰卧位时，双手、双足位置是否有外旋？ 触诊：在卧、坐、立位时，触摸肌肉、肌腱的坚硬度，并两侧对比。肌张力减低时有松软感，肌张力增高时稍有坚硬感。,减弱 被动运动时感知 阻力减弱或消失；关节活动范围 增大，即肌张力减弱或消失。 增强 被动运动时阻力增大，关节活动范围缩小。 锥体束损害产生的

38、肌张力增高，在被动伸或屈 时， 初觉其阻力增强明显，而以后很快下降，称折刀状肌张力增强，又称痉挛性肌张力增强。锥体外系损害引起的肌张力增强在伸屈时阻力均匀性增强，称齿轮状（或铅管状）肌张力增强，又称僵直性肌张力增强。,肌张力检查法,颈肌肌张力检查 婴幼儿：小儿取仰卧位，检查者用左手将其头迅速托起，并用右手将其头向左右摆动注意颈肌的张力；双手扶持其双腋下，作前后摆动；用双手持小儿腰背部，急速举起，分别注意有无头下垂状。 成人：受检者安静仰卧，自然放松状态，检查者用手轻托其后枕部将头离枕缓慢抬起；然后突然松手，肌张力亢进时下落缓慢。,上肢肌张力检查,紧握受检者腕部，用力摇摆，肌张力增高者摆动较少，

39、肌张力减低者摆动过大，两侧对比。 检查者左手分别托受检者肘部及腕部，右手分别对前臂和腕作屈伸和左右运动，注意体会对运动抵抗力的程度和性质（摺刀样、铅管样、齿轮样等）。,取仰卧位，分别将双臂举起，突然松手，比较双侧下降的速度。此法一般用于昏迷患者。 检查者将受检者的手指、腕、肘、肩各关节分别作伸展和屈曲的被动运动，比较两侧相应各关节最大的屈、伸角度。例如将右臂经头前方伸展到左侧背中部，和从头的后方到背中部，双侧比较之。,下肢肌张力检查,受检查仰卧位，检查者左手托其腘窝，右手分别握足跟和足尖，分别对两侧膝关节、踝关节作屈伸和左右摆动运动，注意体会各关节在被动运动时抵抗力的性质和程度。,下肢肌张力检

40、查,受检查者坐位，分别将双下肢水平抬高，然后快速松手，观察下落的速度。 分别将受检查者两侧髋关节屈曲向腹部，两侧比较达腹部的程度。,肌张力异常的临床意义,肌张力减低的常见病因,脊髓反射受损 脊髓前角细胞及末梢神经损害：脊灰、末梢神经病 脊髓上行径障碍(深感觉径)：脊髓痨，带状疮疹等 运动与感觉神经同时损害：外伤性、椎间盘脱出等 肌肉疾病：肌营养不良、周期性麻痹及其他肌病等,中枢性(脑、脊髓)性休克,脑或脊髓外伤 急性脑出血、脊髓出血 小脑损害：小脑外伤、出血、肿瘤、变性疾病等 锥体外系病变：舞蹈病、手足徐动症，部分肌张力障碍等,肌张力增高的常见病因,肌痉挛（Apasticity）：见于慢性锥体

41、束损害，如脑梗死、脑肿瘤和MS等 肌僵直（rigidity）：见于帕金森综合征、HLD、某些药物中毒等影响锥体外系受累时 挛缩：如长期瘫痪和骨关节病 其他：破伤风、Isaac综合征、Stiffman综合征等,共济运动,定义：无任何 肌力减低，而随意运动不协调，不灵活，称协调（运动）障碍（运动失调incoordination）或共济失调（ataxia）,协调运动与大脑至末梢神经，肌肉等运动效应器等多种器官有关，因此，协调运动障碍也可由于肌无力,肌张力异常（痉挛与挛缩）,不自主运动，感觉障碍，视力障碍，关节运动限制及相关部位剧烈疼痛等多种因素引起，但临床上所谓的“共济失调”，仅限用于小脑损害（运动

42、失调）和深感损害（感觉性共济失调）引起者。,共济运动检查,体位平衡检查,Romberg征：令受检者双足并拢直立，双目向前直视，观察有无较显著的摇晃（部分正常人也可轻微晃动）或倾侧；然后令其闭目，观察其摇晃程度是否加重。,脊髓痨型Romberg征：睁眼时摇晃不明显，闭眼后立即向前后，左右各个方向幅度较大地摇晃，甚至倾倒。见于各种导致深感觉障碍的疾病，又称感觉性共济失调。 迷路型Romberg征：睁眼时摇晃不显著，闭眼后并不立即摇晃，而经一定时间躯干才出现摇晃，且逐渐加重，还可能向左、右倾倒，见于前庭迷路疾病。,周围型Romberg征：因下肢远端肌肉尤其腓骨肌群肌力 减退，引起足内收肌无力，故双足

43、并拢时易向侧方倾倒，闭眼时更加重，见于腓骨肌萎缩症等腓骨肌群麻痹的疾病。 小脑型Romberg征：无论睁,闭目均明显摇晃不稳，闭眼时略加重。,单足站立试验（Test of stunding on one foot） 左，右足分别单足站立，双侧比较。除共济失调外，一侧或双侧下肢无力也可阳性。,二、步行状态的检查 蹒跚步态：协调障碍者，步行摇晃不稳，尤其转弯时易倾倒；严重的,每出一步,均足向前抛出,足跟用力着地（踵步）,躯干摇晃。感觉型共济失调者,夜晚行走明显加重。 三、躯干共济失调的检查 令端坐高台，可见躯干摇晃,四、四肢共济失调的检查,指鼻试验 被检者前臂外旋，伸直，随即令其以手指尖准确地触自

44、己的鼻尖，动作先慢后快，先睁眼后闭眼，两上肢分别重复同样动作（3次），观察动作是否稳准。共济失调的病人手指指鼻时动作不准，不稳，冲撞。 对指试验 被检者伸出两手食指，令其将两指尖由远而近相碰，先睁眼后闭眼分别进行测试，正常人对指准确。而共济失调者对指不准。,快复轮替动作 两手掌同时作快速的反复旋前，旋后动作。共济失调病人的动作快慢不一、笨拙、两侧不协调。 跟膝胫试验 被检者仰卧，先高抬 一侧下肢，然后令其将足跟准确地放在对侧下肢的膝盖上，再将足跟沿胫骨前缘慢慢向下滑至足背。正常人能准确完成。共济失调者，则不能稳定而准确地完成以上动作。,不自主运动,一般认为，运动中枢包括大脑皮质运动区、大脑基底

45、核、小脑和散在分布于脑干和脊髓的特定核群；而不自主运动则主要与小脑尤其是大脑基底核有关。,一、大脑基底核 主要由尾状核、壳核和苍白球构成,纹状体(Corpuostriatum),通常由于杏仁核的神经纤维联络和功能与其它基底核不同，因此不包括于大脑基底核，而归属边缘系统。但日本学者将杏仁核与黑质亦归入大脑基底核范畴，且将杏仁核称做原纹状体。,新纹状体的细胞分类,中型细胞约占95%；大型细胞仅占2%3%散在分布于中型细胞内。70%纹状体细胞接受黑质投射，几乎都是中型棘状细胞。,新纹状体内各细胞类型与神经递质的关系,GABA 中型棘突细胞及无棘突细胞；大型无棘突细胞 Ach 大型无棘突细胞 Enk.

46、End Dyn 中型棘突细胞 Sp 中型棘突细胞即无棘突细胞 NT.VIP,FMRF-amide ?,新纹状体神经递质与其联络纤维,纹状体投射神经元(中型棘突细胞) GABA 纹体苍白球径，纹状体黑质径 ENK* 纹体苍白球(外侧部)径,纹状体黑质径 Dyn 纹体黑质径 SP 纹体苍白球(内侧部)径,纹体黑质径,纹状体中间神经元(中型或大型无棘突细胞)：GABA、Ach、SP、SOM、NPY、CCK,纹状体向心纤维(起始) Gla(Asp)：大脑皮质 End ：丘脑下部(部分) MSH(蟹血蓝素)：丘脑下部 CCK(缩胆囊素)：黑质，腹侧被盖区(A10) DA:黑质，部份A8及A10 NE：蓝

47、斑及A5 5-HT:背缝核、部份B8 维生素：丘脑下部 *enkephalin(脑啡呔),各自不自主运动与病变脑的部位及其神经递质的变化,WHO的(锥体外系性)运动异常症(movement disorders)的分类(1991),Movement disorders的分类较多。今介绍以下2种分类。1991年3月具有权威性的疾病分类，WHO的“国际疾病分类的神经学适应第12版(The Neurological Adaptation of the International Classification of Disease，12 th Revision)草案发表，锥体外系运动异常是其中的一节，其

48、特点是内容广泛，涵括了儿童期和青春期发病的行为异常性，感情异常性运动异常。,.锥体外性运动异常症,1.PD 2.继发性帕金森综合征 1)神经弛缓剂性恶性综合征(neuroleptic maliganant syndrome) 2) 其它药物诱发性帕金森综合征 3)外因性帕金森综合征 4)脑炎后帕金森综合征 5)其它原因引起的帕金森综合征,3. 其它基底核的变性疾患 1) HallervordenSpatz病 2) SPS 3) SND 4) 其它特殊的基底核变性 (1) OPCA (2) 关岛型帕金森综合征 (3) 痴呆ALS征群,4. 肌张力障碍 1)肌张力障碍(含运动障碍dyskinesi

49、a) 2)药物诱发性肌张力障碍 3)特发性家族性肌张力障碍和非家族性肌张力障碍 4)痉挛性斜颈 5)特发性口面肌张力障碍 6)眼睑痉挛、Meige综合征 7)其它肌张力障碍 DA反应性肌张力障碍 白天肌张力障碍(Segawa) 迟发性运动障碍 迟发性肌张力障碍 Oculogyric crisis (眼球旋转发作) 臂/手肌张力障碍(书写痉挛，音乐家及其它职业性痛性痉挛(Cramp)和麻痹,5.其他锥体外系性运动异常症 1)特发性震颤 药物诱发性震颤 2)肌阵挛 药物诱发性肌阵挛 3)药物诱发性舞蹈病 其它舞蹈病 妊娠舞蹈病 激素治疗相关性舞蹈病 偏侧舞蹈病 棘红细胞舞蹈病 良性遗传性舞蹈病 老年性舞蹈病 运动诱发性舞蹈手足徐动症 4)药物诱导性抽搐(Tic)