2018年临床常见问题的康复评定和处理课件-文档资料.ppt

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1、,第九章 临床常见问题的康复评定与处理,第一节 局部感染,2,3,一、概述,（一）定义： 葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等一种或多种化脓菌侵入人体某一部位生长繁殖，破坏组织时所发生的炎症过程为化脓性感染，病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓,4,（二）临床表现： 常见的软组织化脓性感染 疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、丹毒、睑板腺炎、乳腺炎、淋巴结炎、手部感染等 骨关节化脓性细菌感染 化脓性骨髓炎可涉及骨膜、骨密质与骨髓组织 化脓性关节炎为关节内化脓性感染,一、概述,5,（二）临床表现： 内脏器官化脓性感染 肺脓肿、阑尾脓肿、肾周围脓肿 化脓性胸膜炎、化脓性腹膜炎、化脓性盆

2、腔炎等按损伤病理机制,一、概述,6,二、康复评定,7,经早期康复处理后，一般12年以内的治疗， 主要在康复中心、门诊或家庭完成,病情稳定后以急症医院为主的康复治疗， 患者处于恢复早期阶段,病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平 以社区及家庭重新融入性训练为主,三、康复治疗,早期,恢复期,后遗症期,8,（一）软组织急性化脓性感染,（二）骨关节化脓性感染,（三）内脏器官化脓性感染,（四）炎症后遗症,三、康复治疗,9,（一）软组织急性化脓性感染,.早期浸润阶段 1.紫外线照射 镇痛、促进 炎症局限，增强 组织免疫力 2.超短波治疗 促进血液循环 减轻组织水肿,.化脓坏死阶段 温热治疗(超短波、

3、白炽灯、红外线等)与紫外线红斑量照射 促使组织坏死液化，加速脓肿形成,10,（一）软组织急性化脓性感染,.吸收修复阶段 1.超短波、紫外线、氦氖激光等： 促进创口肉芽组织形成及上皮细胞再生，加速修复愈合,避免或减轻纤维组织过度增生所致的功能障碍 2.白炽灯、红外线、微波等： 改善组织血液循环，促使炎症消散，创面干燥愈合,11,（一）软组织急性化脓性感染,.慢性迁延阶段 白炽灯、红外线、激光、微波等： 加强局部血液循环，改善组织营养，提高免疫力，促进炎症完全吸收,溃疡、窦道、瘘管 紫外线、超短波、直流电抗菌药物离子导入、红外线、白炽灯、氦氖激光、微波等,12,红外线、激光、微波等 改善局部血液循

4、环，促进炎症消散，防止发生粘连、肥厚、瘘管等后遗症,1.超短波 缓解疼痛，消散水肿、减少渗出、增加药物在局部的吸收及促使炎症局限 2.紫外线 以减轻疼痛、控制炎症,（二）骨关节化脓性感染,恢复期,化脓性骨髓炎、 化脓性关节炎可 在应用抗感染药 物的同时早期应 用物理治疗,13,超短波： 微热量,超短波： 无热量,（三）内脏器官化脓性感染,炎症 局限,内脏器官系统 炎症感染的部位 较深，单用药物治疗 不能使之完全吸收 而转为慢性,14,蜡疗、红外线等温热疗法 音频电、调制中频电、直流电碘离子导入等治疗 超声波治疗 磁疗 运动治疗 按摩 压力衣的应用,（四）炎症后遗症,蜡疗、红外线等温热疗法 音频

5、电、调制中频电 直流电碘离子导入 超声波等治疗 运动疗法 按摩,瘢痕肥厚,关节挛缩,蜡疗、红外线 音频电、干扰电、调制中频电疗 呼吸运动 腹肌锻炼、腹部按摩及下肢活动,腹腔内粘连,呼吸训练 物理因子治疗,胸膜粘连,15,小 结,16,第二节 慢性疼痛,17,内 容,概述 疼痛评定 康复治疗,18,概 述,定义 流行病学 临床分型,19,定 义,1986年国际疼痛学会将疼痛定义为一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验,这一定义概括了主观和客观的感受，即疼痛是由于多因素如躯体、行为、心理、认知造成的,20,流行病学,欧洲等15国对46392人进行了调查，慢性疼痛发生率占19%，其中66%为

6、中等疼痛，34%为严重疼痛 美国的调查表明慢性疼痛的患病率为40% 慢性疼痛的发病率随年龄的增长而升高，6070岁达发病率的高峰,21,临床分型,神经性疼痛：神经系统任何部位原发损伤或功能异常诱发或导致的疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 中枢性疼痛：与中枢神经系统损伤相关的疼痛 外周性疼痛 外周血敏化 中枢性敏化,22,康复评定,评定目的 评定方法 目测类比测痛法 数字疼痛评分法 口述分级评分法 多因素疼痛调查评分法 痛阈的测定,23,评定目的,疼痛是一种主观感觉 有必要从多方面对疼痛进行评定 包括疼痛的部位、程度、性质，治疗疼痛的反应（缓解或加重），精神痛苦，患者对疼痛的感受程度等,24,1.目测类

7、比测痛法（VAS）,组成： 一条100mm直线，线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛” 方法： 患者将自己感受的疼痛强度以“I”标记在这条直线上 测量： 线左端（上端）至“I”之间的距离（mm）为该患者的疼痛强度 优点： 不仅用来测定疼痛的强弱程度，也可以测定疼痛的缓解程度 缺点： 不能做患者之间的比较，而只能对患者治疗前后做评价,无痛,无法忍受的痛,25,2.数字疼痛评分法,用数字计量评测疼痛的幅度或强度。 数字范围为010。0代表“无痛”，10代表“最痛” 患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛 无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无法忍受的痛 常用于

8、评测下背痛、类风湿关节炎及癌痛,26,3.口述分级评分法,简单的形容疼痛的字词组成1到4级或5级 如：无痛；轻微疼痛；中等度疼痛；剧烈的疼痛 最轻程度疼痛的描述常为0分 每增加1级即增加1分 优点 适用于临床简单的定量评测疼痛强度 观察疗效的指标 缺点 缺乏精确性、灵敏度 不适于科学研究,27,4.多因素疼痛调查评分法,疼痛由感觉、情绪和评价等因素构成 为区分三种因素并使其数量化，临床上使用一些定量调查方法，常用的McGill问卷调查 优点： 可得到疼痛评定指数和现时疼痛强度 缺点 评定时间较长，多应用于科研,28,5. 痛阈的测定,机械伤害感受阈 由弹簧和刻度的尖端较锐压力棒组成 将尖端抵于

9、患者皮肤并缓缓加压 记录令患者感到疼痛时的即时压力值 温度痛阈 限定法和选择法 电刺激痛阈 形式：脉冲电流 波宽5ms，频率100Hz，调制频率120ms 从弱到强缓慢加大电流输出 记录患者刚感觉疼痛时的电流强度,29,康复治疗,物理治疗 认知行为疗法 姿势矫正和支具的应用 针灸、推拿和按摩 药物治疗 神经阻滞疗法 健康教育 手术,30,1.物理治疗,电刺激镇痛疗法 热疗 冷疗 运动治疗 手法治疗,31,电刺激镇痛疗法,经皮神经电刺激神经疗法 经皮脊髓电刺激疗法 脊髓刺激疗法 深部脑刺激,32,热疗和冷疗,热疗 提高痛阈 使肌梭兴奋性下降，导致肌肉放松，而减少肌肉痉挛； 热可产生血管扩张，增加

10、血液循环，降低患部充血，促进炎症吸收； 皮肤温度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射 冷疗 降低肌张力 减慢肌肉内神经传导速度，从而减轻原发骨关节病变所致的肌肉痉挛,33,运动疗法,形式：采用主动和被动运动 途径：改善、代偿和替代 作用： 改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢 促进神经肌肉功能 提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能 减轻异常压力或施加必要的治疗压力 纠正躯体畸形和功能障碍,34,手法治疗,定义： 指治疗人员应用手法使关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性所限范围内发生移动的操作技术 技术： 推动、牵拉和旋转 生理运动： 指关节在生理范围内完成的运动，可主动或被动

11、完成，在关节松动技术中属于被动运动 附属运动： 指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需他人或本人对侧肢体帮助才能完成,35,2.认知行为疗法,目的： 鼓励和教育患者积极参与 帮助患者学习自我控制和处理问题的能力 改善与疼痛相关的认知结构与过程及功能状态 方法： 包括忽略想象、疼痛想象转移、注意力训练等 放松训练是应用较多、效果较好的治疗方法,36,3.姿势矫正和支具的应用,保持身体正常对位、对线可以减缓疼痛 除让患者自身矫正、注意姿势外，可以采用支具以稳定和支持关节，减少肢体的压力和应力 要注意合理使用支具和佩戴支具的时间,37,4. 针灸、推拿和按摩,针灸治疗

12、针灸可以激活神经元的活动 镇痛机制：释放5-羟色胺、内源性鸦片样物质、乙酰胆碱等神经递质 推拿和按摩 针对关节或肌肉 有助于肌肉的放松，改善异常收缩 纠正关节的紊乱，减轻活动时的疼痛,38,5. 药物治疗,药物治疗是疼痛治疗中较基本、常用的方法 常选用的药物 镇痛、镇静药 抗痉挛药 抗抑郁药 糖皮质激素 血管活性药物 中草药 药物的使用要充分注意疼痛的特点 特别明确疼痛的病因、性质、程度、部位 对疼痛药物的反应,39,6. 神经阻滞疗法,定义： 直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导 机制： 通过阻断痛觉的神经传导通路 阻断疼痛

13、的恶性循环 改善血液循环 抗炎等 注射部位： 应根据不同病症的性质而定 最常用的是周围神经,40,6. 神经阻滞疗法,经皮用药 激痛点注射 腱鞘内注射 关节内注射 椎管内硬膜外给药 神经根封闭 神经破坏因子,41,7. 健康教育,定义： 是针对患者疼痛的诱发因素及注意事项等进行宣传教育 形式： 口头宣教、宣传册、录影带等 优点： 将专业知识改编成简单易懂、图文并茂、生活化的语言，有效地预防疼痛及其并发症的再次发生,42,8. 手术,临床中可用手术破坏神经通路达到止痛 还可进行外科冷冻神经 手术置入刺激器治疗慢性疼痛 手术除痛方法需慎重选择,43,学习要点,慢性疼痛的定义及分类 疼痛治疗的主要评

14、定方法 疼痛的主要治疗方法 热疗和冷疗的镇痛机制,44,第三节 痉挛,45,46,一、概述,1.定义： 有关痉挛的定义，国际上尚未统一 随着对痉挛认识的不断加深，大致经历了下列演变 演变过程 2.一般表现,47,48,2.一般表现,痉挛是中枢神经系统（皮质、脑干、脊髓）疾病或受损后的常见并发症 常见于： 脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症 结果： 影响吃饭、穿衣等日常生活，以及行走、身体转移、异常坐姿、平衡等,49,（二）流行病学,痉挛的发病率和患病率目前没有准确的统计数据 约30%的脑卒中、60%的多发性硬化以及75%的重度创伤性脑损伤患者会出现需要治疗干预的痉挛 全世界

15、有超过1.2亿人受痉挛的影响,50,痉挛与挛缩,51,二、康复评定,评定目的 评定方法,52,三、康复治疗,治疗原则 治疗方法,53,（一）治疗原则,痉挛的病因诊断、专项评定,痉挛对功能有无影响 步态、日常生活、照顾、肌肉骨骼畸形等,不 必 治 疗,否,确定治疗目标,患者及其亲属 目标（要求） 如易于照顾等,功能性目标 改善步态、个 人卫生、日常 生活、减轻疼痛,临床目标 促进去神经支配、降 低肌张力、改善关 节位置及其活动范围,启动综合处理方案,54,（二）治疗方法,痉挛的利 减慢肌肉萎缩的速度 使骨突不明显，不易形成压疮 阵发性肌肉痉挛使肌肉收缩，血液循环加速，预防血栓 部分有利于站立、转

16、移、行走等,痉挛的弊 妨碍患者的活动和功能,55,（二）治疗方法,痉挛治疗应是综合性的，包括： 预防伤害性刺激 早期的预防体位 运动疗法 其他物理治疗法 药物 神经阻滞 手术等,56,痉挛治疗,1.减少加重痉挛的不当处理和刺激 抗痉挛模式 消除加重痉挛的危险因素： 避免压疮 便秘 泌尿道感染等 各种原因引起的疼痛（如：合并骨折、嵌甲、关节疼痛） 慎用某些抗抑郁药,57,痉挛治疗,2.物理治疗 持续被动牵伸 放松疗法 抑制异常反射性模式 其它物理治疗 冷疗法 电刺激疗法 温热疗法 温水浴,58,水疗,上肢涡流浴,59,痉挛治疗,3.药物治疗 口服药 巴氯芬 、丹曲林 、替扎尼定 、乙哌立松 、安

17、定、复方氯唑沙宗、吩噻嗪类（氯丙嗪等）等 局部注射药 肌肉注射肉毒毒素 鞘内注射巴氯芬 神经或运动点阻滞：如酒精、酚或局麻药,60,痉挛治疗,4. 手术治疗,61,第四节 压 疮,62,一、概 述,压疮的定义 局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死 2007新定义：指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 （National Pressure Ulcer Advisory PanelNPUAP）,63,压疮好发部位 多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者 骶尾部、足跟、股骨大粗隆、

18、枕骨隆突、坐骨结节等骨性隆起表面的皮肤 压疮也可发生于身体软组织受压的任何部位，包括来自夹板、矫形器、矫形固定物的压迫,64,一、概 述,一、概 述,压疮的流行病学 一般医院压疮的发生率为2.5%8.8% 脊髓损伤患者的发生率为25%85% 老年住院患者的发生率为10%25%,65,一、概 述,压疮的危险因素 1.压力 如果压力持续612小时，局部皮肤色泽变暗，坏死，皮肤破溃，继而出现压疮 2.剪切力 当皮肤保持不动而其下的组织移动时会发生剪切情况,66,一、概 述,压疮的危险因素 3.摩擦力 若皮肤在其承重面上移动则会产生摩擦力。在合并有压力和剪切力时，摩擦力会进一步加重受累皮肤的损害 4.

19、潮湿 潮湿是压疮形成的一个重要促进因素，若不能控制会使皮肤软化。随着表皮组织的软化，张力会降低，受压及给予摩擦力时易破损,67,一、概 述,压疮的影响因素 1.内在因素: 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性疾患、年龄、体重、血管病变、脱水等。 2.外在因素: 压力、剪切力、摩擦力和潮湿。 3.诱发因素: 长时间坐/卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁和环境因素等,68,二、 压疮的评定,压疮的局部评估包括： 压疮的形状、部位、范围、分期、渗出液的量, 局部感染情况 疼痛情况 意义： 有助于对创面情况的详细了解 为去除病因、制定和实施相关的治疗提供科学的依据,69,评定方法,1.NPUAP(20

20、07)压疮分期 可疑深部组织损伤期（Suspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期压疮 Unstageable Pressure Ulcers,70,定义 是指皮下组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡 特点 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测 厚壁水泡覆盖的黑色伤口可能进展更快 足跟部是常见的部位,这样的伤口恶化很快,即使给于积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露,71,可疑深部组织损伤,可疑深部组织损伤(患者照片),7

21、2,期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同 此阶段受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或冰凉,73,可疑深部组织损伤,期 真皮部分缺失,表现为一个浅的开发性溃疡,伴有粉红色的伤口,无腐肉 也可表现为一个完整的或破溃的血清性水泡 此阶段表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无坏死组织或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤会阴皮炎或表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,74,可疑深部组织损伤,期 全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露 骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在 组织缺失的深度不明确,可能包含有窦道 此阶段压疮的深度因

22、解剖部位不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织,该阶段的压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位,此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨骼或肌腱不可触及或无外露,75,可疑深部组织损伤,期压疮的组织剖面图和患者照片,76,期 全层组织缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,伤口的某些部位有腐肉或焦痂 常有窦道 此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织 该阶段的压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构(如肌腱、肌腱或关节囊),有可能导致骨髓炎,可以直接看见或触及骨或肌腱,77,可疑深部组织损伤,期压疮的组织剖面图和患者照片,78,指全层组织缺失,溃疡底

23、部有坏死组织覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口有焦痂附着 此阶段只有去除足够的坏死组织或焦痂,暴露伤口的底部,才能准确评估压疮的实际深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或波动感)可不必去除,79,不明确分期的压疮,不明确分期的患者照片,80,三、 压疮的治疗,首先应明确并去除产生压疮的原因，否则即使给予正确的局部和全身治疗也很难达到治疗的目的,81,全身治疗 1.加强营养 2.补充蛋白质 3.贫血的治疗 4.抗生素治疗,局部治疗 1.创面换药 2.抗感染 3.创口的物理治疗 4.手术治疗,压疮的三力作用,剪切力,垂直 压力,摩擦力,82,压疮的预防,

24、1.运动障碍者：应定时变换姿势，调整矫形器 2.多处压疮者：采取交替式充气床垫，避免持久受压，但应禁止使用橡皮圈，以免影响血流进而影响组织生长 3.翻身 对卧床患者应每2小时翻身1次，翻身时间安排并不是固定的，但翻身时必须检查皮肤 4.体位摆放 可通过使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放,83,压疮的预防,5.转移技术 将患者抬离床面时，须教给患者减少身体和肢体通过床或椅面时的摩擦力和剪切力的技术 6.使用适合的轮椅及坐垫 坐轮椅时最好至少每半小时进行1次姿势改变 在轮椅上减除身体重量有多种方法，包括向后、前、侧面倾斜及向上抬高身体，每天至少需要检查皮肤2次，特别要注意骨突部位的皮肤情况 7.应特

25、别注意避免碰到热源造成烫伤 8.定期进行皮肤检查与护理,84,第五节 神经源性膀胱,85,（一）概 述,定义： 控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍 病因： 药物、多种神经系统疾病、外伤等 临床表现：尿失禁或尿潴留,86,（一）概 述,治疗 维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点 原因： 由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚 膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭 这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因,87,膀胱的神经控制,88,传入神经,传出神经,（二）分 类,神经源性膀胱目前有多种分类方法 随着对排尿

26、生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法,89,（二）分 类,90,（三）治疗原则,神经源性膀胱康复治疗的原则： 控制或消除尿路感染 使膀胱具有适当排空能力 使膀胱具有适当控尿能力,91,（四）治疗方法,间歇性导尿（intermittent catheterization, IC） 膀胱训练 集尿器的使用 药物治疗 外科手术,92,1.间歇性导尿,定义： 是指定时将尿管经尿道插入膀胱内, 使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。 分型：根据是否采用无菌操作 间歇性无菌导尿 间歇性清洁导尿 目前临床上多采用间歇性清洁导尿,93,1.间歇性导尿

27、,膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿 持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染 1947年，Cuttmann 对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会 1971年，Lapides 提出间歇性清洁导尿更是一大的进展,94,1.间歇性导尿,时机：多为SCI后12周左右 准备： 导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作 步骤： 患者取仰卧位或侧卧位，成年人用1014号导尿管 导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿 了解尿道括约肌处阻力-继续插入-导尿完毕 拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出 次数： 每46

28、h导尿 1次，每日不超过6次 每次导尿量控制在300500ml,95,1.间歇性导尿,液体量控制 IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为15001800ml 具体方案： 早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水 要求： 逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈,96,1.间歇性导尿,液体量控制 在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿 出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为13次/天。,97,1.间歇性导尿,注意事项 常用膀胱容量测定仪来测量

29、膀胱容量，指导IC 成人残余尿量100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿 IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养 若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗,98,1.间歇性导尿,注意事项 对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期IC 尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月 肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿,99,1.间歇性导尿,注意事项 IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿 反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管,100,2.膀胱训练,

30、意义： 恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法 禁用 膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者； 慎用 泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者 训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每25小时训练1次，每次1015分钟,101,2.膀胱训练,常用的膀胱训练方法，如下： 耻骨上区轻叩法 屏气法（Vasalval法） 扳机点法（triggering voiding） 电刺激法 磁刺激法,102,耻骨上区轻叩法,适应证：逼尿肌反射亢进患者 机制： 通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩 操作： 手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿,103,屏气法（Va

31、salval法）,机制： 用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法 操作： 身体前倾，快速呼吸34次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止 禁忌证： 痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用,104,扳机点法（triggering voiding）,适应证：骶髓以上神经病变 操作： 在腰骶神经节段区找扳机点 反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿,105,电刺激法,机制： 可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿 操作： 需手术将电极植

32、入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿,106,3.集尿器的使用,主要是男用阴茎套型集尿装置 女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫 集尿器适用于各种类型的尿失禁患者 尚需解决的问题是不易固定而滑脱 若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症,107,4. 药物治疗,根据不同情况，选用 抗胆碱能类药物 肾上腺素能药物 平滑肌松弛剂 骨骼肌松弛剂,108,5. 外科手术,以上治疗无效者，可行外科手术治疗： 膀胱功能重建术 经尿道膀胱颈切开术 经尿道外括约肌切开术,109,第六节 神经源性肠道,110,（一）概 述,定义： 是指支配肠道的中枢或者周围神经结构受损或功能紊乱导致的排便功能障碍

33、病因： 脊髓损伤、脑卒中、脑外伤 脑肿瘤 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 多发性硬化、糖尿病等疾病,111,（一）概 述,临床表现： 大便失禁或大便排空困难 导致患者饮食受限、户外活动受限 精神压力增加等,112,（一）概 述,机制： 肠道运动、分泌、血流调节受胃-肠道的神经系统支配，该系统可分为： 内在神经系统：即肠源神经系统 外在神经系统：即自主神经系统 中枢神经系统通过外在神经系统来调控胃-肠道的内在神经系统,113,机 制,当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调节肠道运动、分泌及血流调节的作用就受到损害,114,大便失禁、排便困难等神经源性肠道的症状,（二）分型,临床上根据骶髓反射是否存在而将

34、排便障碍分为两种类型： 1.上运动神经元病变导致的肠道功能障碍 2.下运动神经元病变导致的肠道功能障碍,115,1.上运动神经元病变,多见于圆锥以上的脊髓损伤患者 脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能 主要表现为： 机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降； 肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀 当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁,116,2.下运动神经元病变,由支配肛门括约肌的下运动神经元或外周神经病变引起 多见于圆锥或马尾神经病变、多发

35、神经病、盆腔手术等 主要表现为： 脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低 结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难 直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。,117,（三）功能评定,病史资料 体格检查 辅助检查,118,1.病史资料,了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功能的疾病病史 了解发病前、后的肠道功能和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便的性状 了解有无使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便的食物及影响肠道功能的药物史等 评估肠道症状对患者日常生活能力及社会参与能力的影响,119,2.体格检查,精神状态： 了解患者的神志及精神状态 评估患者的认知能

36、力、语言表达能力等 运动、感觉功能检查： 评估患者的肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损的平面和程度,120,2.体格检查,反射检查： 最常用的是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射，可以帮助确定损伤的平面 专项检查： 检查肛门周围皮肤的触觉及针刺觉； 通过直肠指检，评估外扩约肌的张力等,121,3.辅助检查,腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检查等： 有无肠道结构性异常 直肠动力学检查 肛管直肠测压了解肛管直肠内的压力以及结肠运动； 肛门外括约肌肌电图检查 了解支配该肌肉的运动神经有无失神经现象 盐水灌肠实验： 了解直肠对液体控制情况,122,（四）康复治疗,根据评定结果及早制定一个

37、综合性的、个体化的肠道管理方案 目标： 降低便秘或者大便失禁的发生率 降低对药物的依赖性 帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射 使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便,123,肠道管理,具体治疗方法如下： 定时排便制度 促进直结肠反射的建立 腹部按摩 排便体位 饮食管理,灌肠 Brindley型骶神经前根（S1S4）刺激 药物治疗 外科治疗 其他治疗措施,124,1.定时排便制度,参照患者既往的习惯安排排便时间 养成每日定时排便的习惯 通过训练逐步建立排便反射 也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。,125,2.促进直结肠反射的建立,手指直肠刺激可

38、缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动 具体操作: 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠 在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。 刺激时间： 持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行,126,3.腹部按摩,作用 能增强直肠蠕动动力 缩短结肠通过时间 促进感觉反馈传入和传出 减轻腹胀，增加每周的大便次数 方法 可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方向走行，每天至少15分钟,127,4.排便体位,可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位 此时重力作用可使大便易于通过 也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担

39、 ； 若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好,128,4.排便体位,脊髓损伤的患者 可使用辅助装置协助排便 辅助装置包括： 一站立台和一改良马桶 站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘； 如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间,129,5.饮食管理,粗纤维饮食 (如糙米、全麦食品、蔬菜等)，通过改变粪团性状以降低直肠排空阻力 不过，很多研究显示： 高纤维饮食可引起脊髓损伤患者结肠通过时间延长，与健康人相比并不能改善直肠功能 单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的疗效意义不大,130,5.饮食管理,饮食需避免刺激性食物 可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时

40、间 也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等),131,6.灌 肠,小剂量药物灌肠 15分钟后即会出现肠蠕动 可减少自主神经过反射的发生 适用T6以上的SCI患者 灌肠后痔的发生率较高 经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应,132,6.灌 肠,Christensen 等发现利用具有节制功能的导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高生活质量 具体操作为： 将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出,133,7.Brindley型骶神经前根（S1S4）刺激,该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便 刺激时，直肠和括

41、约肌同时收缩 停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便,134,8.药物治疗,新斯的明： 有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动 主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入 西沙比利： 可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间,135,8.药物治疗,口服缓泻剂： 软化粪便，刺激肠蠕动， 如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等 长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖 直肠栓剂： 甘油栓剂、及开塞露等 可润滑直肠，刺激肠蠕动，引发直肠肛门反射促进排便,136,9.外科治疗,使患者肠道功能达到最佳的能力有限 选择何种术式取决于结肠运输试验 常用术式： 结肠造口术 回肠造口术 造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等并发症,137,10.其他治疗措施,大便失禁 需注意局部清洁卫生 加强盆底肌训练 可适当给予直肠收敛性药物、直肠动力控制药物 对于合并直肠炎症的患者需注意抗感染治疗,138,10.其他治疗措施,康复期间需加强患者及陪护的肠道管理健康教育 帮助初步建立适宜的肠道管理方案，为出院后的自我肠道管理提供支持 随访期需发现患者肠道管理的问题，为患者找到解决问题的最合理化方案,139,