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1、骨关节炎是一种最常见的关节疾病,概念 流行病学 病因及机制 诊断及鉴别诊断 治疗,骨关节炎 (osteoarthritis, OA),以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。,定义,软骨破坏,骨质增生,又称骨关节病、退行性关节病、骨质增生 除关节软骨损害外，可累及整个关节（包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉） 典型临床表现为疼痛和僵硬，长时间活动后尤明显,定义,骨关节炎的分类,国际骨骼关节会议分类 原发性：病因不明者，即特发性 继发性：有明确致病因素，如炎症后（性）关节炎、代谢性关节炎、 创伤后关节病、关节结构病变等 据关节受累部位分类 局限性：

2、局限于某一部位，如膝、髋、手等 全身性：三个以上关节受累 据是否伴有症状分类 症状性：常伴关节炎症 无症状性：仅有放射学改变，常无关节炎症,临床常说的骨关节炎主要指原发性,好发部位 频繁使用的关节,手 足 膝 髋 脊柱 其他,流行病学放射学膝OA,60岁以上女性, 42.8% 60岁以上男性, 21.5%,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,主要发生于40岁以上人群，女性多见,北京膝OA ：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 718-720,广州膝OA： 45岁以上, 54.5%,上海膝OA： 40岁

3、以上, 44.6%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,流行病学症状性膝OA,60岁以上女性, 15.0% 60岁以上男性, 5.6 %,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,北京膝OA ：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 718-720,广州膝OA： 45岁以上, 9.6%,上海膝OA： 40岁以上, 7.2%,Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,Dai SM, et al. J Rheuma

4、tol, 2003; 30 (10): 2245-51,15岁, 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男:女=1:3.3,流行病学中西方比较,Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-22,65岁，膝OA,Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,膝内侧OA,膝内侧OA,膝外侧OA,膝外侧OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,65岁，手OA,Zhang Y, et

5、al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,MCP症状OA,MCP症状OA,MCP放射OA,MCP放射OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-9,6074岁，髋OA,Prevalence rate (%),北京 白人,男性,女性,放射学OA,放射学OA,0.8%,0.8%,4.2%,3.6%,G1,G3,遗传,G5,G4,G6,G7,G8,G2,E1,E3,环境

6、,E5,E4,E6,E7,E8,E2,病因,病因,高 龄：软骨结构改变、弹性下降；软骨细胞的合成功能 下降，关节保护组织退行性变 机械负荷：过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状异常、关节松弛、职业因素致关节磨损 女性：累及关节多，患病率高，围绝经期雌激素下降后尤明显，已证实软骨细胞有雌激素受体 营养：维生素C、E等的抗氧化活性可消除细胞代谢过程的氧自由基及ROS，在软骨修复中起作用 遗传：可能是多基因异常而非单基因缺陷 骨密度：骨密度与OA关系的研究结果不统一,BMD增高是OA发生的危险因素,1972年，Foss and Byers首先报道 髋部骨折者较少患有髋OA BMD较低者，髋部骨折发

7、生的比例增高 BMD较高者，髋OA发生的比例增高 因此，OA与骨质疏松的发生呈负相关 Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64,But 另有研究发现,椎骨OA患者的BMD增高不仅在病变部位，远离病变部位仍增高 腕掌和掌指关节OA患者中四肢骨量明显比正常人高，膝OA患者和指间关节OA患者无 该关系 BMD值与症状性手OA的发生无相关性 BMD增高与骨赘形成相关，但与关节间隙狭窄不相关,Hart DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9,可能是OA部位与所选测定BMD部位不同所致,骨关节炎的发病过程,骨关

8、节炎的发病过程,骨关节炎的发病过程,骨关节炎的发病过程,OA是软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解和合成代谢失衡的结果 生物力学、生物化学、炎症及免疫因素均参与发病过程,OA实质,软骨细胞合成胶原和蛋白聚糖减少 软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加 炎性介质及调节性细胞因子作用 软骨细胞凋亡、衰老,发病机制,骨关节炎是炎症性疾病,退化性细胞因子：IL-1、TNF 促合成代谢生长因子：IGF-1（胰岛素样生长因子）、TGF-、BMP-2、BMP-7(骨形成蛋白) 滑膜、软骨及其他组织的抗炎或调节性细胞因子,OA是一种自身免疫病吗？,Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA

9、模型 血清抗I型胶原抗体阳性率53%，抗II型胶原抗体56% 滑液抗I型胶原抗体阳性率91%，抗II型胶原抗体88% Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体 2001，血清抗CILP， OA 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖异构酶，OA 24.7%，RA 6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA 8.9%,疼痛：最主要症状，活动时加重，休息后减轻 晨僵：关节胶化现象，时间短，30分钟 关节摩擦音

10、：多见于膝关节，软骨破坏、关节面粗糙所致 关节活动受限：活动范围逐渐减小以至固定于某一姿势，关节周围肌无力时可出现活动度过大，提示病情进展,临床表现 症状,压痛和被动痛 关节肿胀 关节活动弹响 关节活动受限 关节畸形,临床表现 体征,Heberden结节,X线检查,膝OA,髋OA,Kellgen和Laerence评分标准,B超检查,在早期诊断中占优势，早期OA软骨表面毛糙，超声显示为病变区回声增高，软骨变薄或局部微隆起 可显示软骨低回声带模糊、消失，半月板撕裂、变性，髌腱炎、肌腱炎 无法穿透骨质，对软骨下骨的变化无法显示 和X线综合利用，可提高OA早期诊断率,戴生明, 等.第二军医大学学报，2

11、002, 23(1): 108-9,B超检查,戴生明, 等.第二军医大学学报，2002, 23(1): 108-9,CT检查,与X线类似，可进一步显示骨质结构破坏的细微改变 主要诊断骨质的改变及关节腔的病变，可三围重建更直观反应骨骼立体结构 主要用于脊柱关节炎的诊断,磁共振检查,关节镜检查,实验室检查,常规检查：血常规、免疫复合物、血清补体、RF、ANA等，一般正常 炎性指标：大多数患者ESR、CRP正常，症状加重时可一过性升高，ESR一般不超30-35mm/h，50需警惕合并其他疾病 生化标志物主要包括反映软骨合成及分解代谢的物质，至今未发现可诊断OA的特异标志物,反映软骨破坏的生物学标志,

12、II型胶原片断(C端肽和N端肽) 尿C端肽含量可反映软骨受损程度 蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG) 血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好 血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP) 目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMP升高与OA进展有关 硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原),反映软骨合成的生物学标志,II型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失 软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关 硫酸软骨素 非胶原蛋白YKL-40,滑液检查,滑液量

13、增多，轻度炎性改变，透明淡黄色（偶浑浊或血性渗出） 白细胞计数轻度升高，多在2.0106/L以下，淋巴细胞为主；白蛋白中度增高，LDH增高，葡萄糖含量同血糖 可发现软骨和（或）骨碎片,诊断,一般依据临床表现及X线诊断，排除其他炎症性关节病 目前采用美国风湿病协会(ACR)修订的诊断标准，该标准对区分OA和炎性关节病意义较大，对OA早期诊断意义有限 EULAR于2009、2010年分别制定手OA、膝OA诊断推荐意见，该建议利于OA早期诊断,鉴别诊断,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 痛风性关节炎 感染性关节炎,去除危险因素，预防发生发展 控制症状，改善生活质量 延缓关节损伤的进展 抗炎治

14、疗 软骨保护 免疫疗法 基因疗法,改善病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,治疗,骨 关 节 炎 治 疗 概 要 （多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育 自我保健 心理辅导 减肥 关节活动度训练 肌力强化训练 辅助支具 物理疗法 职业疗法 针刺疗法,口服 止痛药 NSAIDs 阿片类 氨基葡萄糖 双醋瑞因 关节内注射 激素 透明质酸 外用,关节清理术 关节镜 截骨术 骨软骨移植术 软骨细胞移植术 人工关节置换术,干细胞 组织工程 基因治疗,非药物治疗,社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗

15、 肌力训练 活动度训练,文明的支撑 Blount,1956 “Dont throw away the cane”,膝、髋骨关节炎 最有效的治疗是减肥 超重的骨关节炎患者减掉至少5的体重后，将会明显地减轻身体残疾。减轻10大幅度地改善身体残疾,保罗布兰德医生说， “疼痛是上帝给人的礼物” 从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。适度的病人能接受的疼痛是有益的,让病人了解和接受自己的疾病 比治疗更重要,药物治疗-控制症状,对乙酰氨基酚：首选，最安全，不良反应有胃肠道反应、皮疹、肝肾毒性 NSAIDs：抗炎、止痛、软骨保护，使用时必须评估患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风险，首先应用最

16、低有效剂量 阿片类镇痛药：中枢性镇痛，用于中重度患者及对NSAIDs有禁忌者，有曲马朵、右丙氧酚、可待因，后两个有成瘾性，一般不单独使用 注射类药物：糖皮质激素、透明质酸，控制症状同时改善疾病进展,膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素 膝关节最常用，单次剂量相当于强的松50mg 缓解疼痛疗效良好，持续2-3周，短于HA的疗效 去炎松的效果稍优于倍他米松(持效4周) 不良反应轻微 间隔3个月，4次/年 关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。,Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2003.,关节腔内注射糖皮质激

17、素,Bellamy N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328 Arroll B, Goodyear-Smith F. BMJ. 2004 Apr 10;328(7444):869,适用于对非药物治疗、止痛药无效、对NSAIDs有禁忌者 增加滑液的润滑作用减缓震荡、镇痛 增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解 维持关节腔的内环境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜细胞 抑制炎症,E.A. Balazs (1982) in Disorders of the Knee, J.B. Lippincott,透明质酸,关节腔注射HA的

18、荟萃分析,软骨保护剂 减少软骨降解、增加软骨合成 具有改变结构,阻止疾病进展的药物 延缓病变进展,宜早期长期应用,药物治疗-改善病情 DMOADs,X-ray 分级和治疗反应,改变病情药物-硫酸氨基葡萄糖,1969年第一个被认为可改变OA病情的药物 口服制剂，至少90%被吸收，吸收后4小时达到关节软骨 对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质,硫酸氨基葡萄糖作用机制,关节软骨的天然成份 合成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性 II型胶原的合成 抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生, 阻断OA的病理过程 不依赖抑制PG的抗炎止痛作用 逆转IL-1对软骨代

19、谢的不良影响,盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖在胃内转化为游离的氨基葡萄糖，没有证据表明二者之间有疗效差异 国外的临床试验，氨基葡萄糖的剂量均为1500 mg/d，国内往往应用剂量不足 奥泰灵(进口盐酸氨基葡萄糖)，750mg/粒 每日两粒，服用方便,美国医学会杂志JAMA,慢性下背痛（LBP）伴退行性腰椎骨关节炎（OA）患者，与安慰剂相比，口服氨基葡萄糖在6个月和1年后不能减轻其疼痛相关残疾，副作用和安慰剂相当，2010年1月 服用含葡糖胺和软骨素的补充剂以减轻髋骨和膝骨骨关节炎疼痛，2011年9月,在细胞膜 减少细胞膜表面表达IL-1R的数量 在细胞膜内 抑制IL-1转化酶的活性，减少IL-

20、1前体向有活性的IL-1转化 抑制IB的磷酸化、脱落，从而抑制NF-B的激活,双醋瑞因 (diacerein, 安必丁),作用机制,Dougados M, et al. Arthritis 11:2539-2547,双醋瑞因 减缓影像学(JSN)进展,强力霉素治疗膝OA,四环素类似物，抑制MMP 可减轻关节间隙狭窄的进展速度 不减轻关节疼痛 主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏、 念珠菌阴道炎、尿路感染,Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:201525,431个膝OA病人参与，随机、安慰剂对照，强力霉素100mg，每日2次，30月，关节疼痛加重者的比例少于对照组,维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应 维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥作用 维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性 维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成,维生素,外科治疗,关节镜关节清理术 关节置换 关节融合 关节成型 截骨术,WOMAC指数 Lequesne指数 膝骨关节炎状况评分 澳大利亚/加拿大手骨关节炎指数 其他：足踝部状况评分、髋骨关节炎状况评分、手关节功能指数,评估,O A,T,H,A,N,K,S,