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1、1,Chapter 26 内分泌病人手术的麻醉 Anesthesia for Patients with Endocrine Disease,Cheng Zhigang 程智刚 Department of Anesthesiology Xiangya Hospital,2,1. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH HYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症手术的麻醉,3,1.1 PHYSIOLOGY OF THYROID 甲状腺激素的生理作用,4,EFFECTS ON METABOLISM 对代谢的影响,Thermogenic action Carbohydrate
2、 metabolism Lipid metabolism Protein metabolism,5,EFFECTS ON GROWTH 对发育与生长的影响,Main effects on brain and long bone Main effect time is within 4 months after birth,6,EFFECTS ON NERVOUS SYSTEM 对神经系统的影响 Central nervous system excitation in adult,EFFECTS ON CARDIOVASCULAR SYSTEM 对心血管系统的影响 HR CO Cardiac w
3、ork Myocardium contractility ,7,1.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的临床特征,8,流行病学,总患病率约为3. 0% ； 女性为4. 1% ,男性为1. 6% ; 各年龄均可发病,以2040岁为多 城市多于农村。 绝大多数（99）的甲亢患者都是Graves病、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成,Graves病是最常见的病因 。,9,1.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -symptom and physical sign,甲状腺肿大； 性
4、情急躁、容易激动、失眠，两手颤抖； 怕热，多汗； 食欲亢进，体重减轻； 心悸、脉快有力、脉压增大。 甲亢性心脏病 12%-22%,10,1.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main laboratory examinations,基础代谢率测定 basal metabolic rate (BMR) normal : 10% abnormality: +20-30% mild +30-60% moderate 60% Severity,11,1.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main labor
5、atory examinations,Serum T3 and T4 assay normal : every lab difference HYPERTHYROIDISM: T3 4 times normal value T4 2.5 times normal value TSH正常或降低,12,1.3 TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的治疗方法,药物治疗：一线治疗方案 手术治疗 131I放射治疗,13,1.3 TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的治疗方法,手术治疗 适应症 A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后
6、复发或不愿长期服药者 B.巨大甲状腺肿伴压迫症状 C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D.结节性甲状腺肿伴甲亢,14,1.4 Main anesthesia points,甲亢患者手术麻醉管理的目标是要尽可能在术前使患者的甲状腺功能恢复至正常水平。,15,1.4.1 Preparation for anesthesia 术前准备,safe Assurance is from Sufficient preparation 避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术中、术后并发症的发生。,16,1.4 .1 Preparation for ane
7、sthesia special determination before surgery,Cervical photograph 颈部透视或摄片 Check heart 心脏检查，ECG Laryngoscope 喉镜检查 测定基础代谢率,17,1.4 .1 Preparation for anesthesia Drugs therapy, anti-thyroid drugs Propylthiouracil, Methylthiouracil Tapazole, athyromazole,硫脲嘧啶类药物：甲基硫脲嘧啶或丙基硫脲嘧 200-400 mg/日 分次口服 咪唑类衍生物：他巴唑或甲
8、亢平 20-40 mg/日 分次口服,18,1.4 .1 Preparation for anesthesia Drugs therapy, Lugols solution 复方碘剂 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放； 暂时性地抑制激素的合成（Wolff-Chaikoff效应）； 减少甲状腺的血流量，腺体充血减少缩小变硬。 受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安),19,1.4 .1 Preparation for anesthesia Psyche Preparation,Relief apprehensiveness 消除病人的顾虑和恐惧心理 Sedati
9、ve agent or soporific 精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。 Diet,20,1.4 .1 Preparation for anesthesia surgery Conditions,药物治疗至症状控制，情绪稳定。 基础代谢率控制在20%范围内； 心率控制正常，80 bpm左右； T3、T4正常； 体重增加，恢复正常。,21,1.4.2 Premedication,Sedative agent or Morphine Scopolamine (东莨菪碱) Atropine ,22,1.4.3 Anesthesia method, local anesthesia
10、cervical plexus block 颈丛阻滞麻醉 优点：术中可了解发音情况，避免喉返神经损伤。颈丛阻滞麻醉,23,1.4.3 Anesthesia method, general anesthesia 适应症： 严重气管受压的病人； 巨大胸骨后甲状腺肿； 精神异常紧张的病人。,24,1.5 Prevent and therapy accident and Complication during operation,围手术期意外及并发症的防治,25,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5
11、.1 甲状腺危象,甲状腺危象是由于疾病、感染、手术、情绪应激、分娩或创伤等因素引起甲亢症状急剧恶化所致的一种危重状态。手术患者中，它常发生于未经治疗或未经充分治疗的急诊手术患者的术后阶段。,26,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 甲状腺危象,原因 术前准备不充分，甲亢症状控制未能 很好控制是根本原因； 手术刺激、精神紧张、急性感染等可 诱发。,27,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1
12、.5.1 thyroid crisis,临床表现 甲状腺危象可在术前、术中或术后发生； 突起高热，体温可达40； 心动过速，血压增高，心律失常； 呼吸深快； 中枢神经系统症状（焦虑、谵妄、精神 病、癫痫发作、浅昏迷、昏迷）； 胃肠肝脏功能障碍（恶心、呕吐、腹泻、腹 痛、黄疸）。,28,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 thyroid crisis,甲状腺危象的治疗 快速缓解甲亢症状； 全身支持治疗。,29,1.4 Prevent and therapy accident and Co
13、mplication during operation 1.5.1 thyroid crisis,具体治疗措施 迅速减少甲状腺激素的释放和合成： 首选丙基硫氧嘧啶，口服胃管内注入200-300mg，6小时一次。碘剂 复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时使用10%碘化钾5-10ml静脉滴注 迅速阻滞儿茶酚胺释放： 心得安10-40mg，每4-6小时口服一次，或静滴0.5-1mg,30,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.5.1 thyroid crisis,具体治疗措施 氢化可的松 每日20-400
14、mg分次静脉滴注； 镇静冬眠疗法：常用鲁米那钠100mg或冬眠合剂肌 肉注射，Q6h 吸氧、物理降温； 静脉输注大量葡萄糖溶液； 心衰病人可用洋地黄制剂如西地兰 去除诱因：有感染者用抗生素。,31,1.4 Prevent and therapy accident and Complication during operation 1.4.2 respiratory tract obstruction, Reason Clinical situation Therapeutics,术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。,32,1.4 Prevent and therap
15、y accident and Complication during operation 1.4.3 bleeding(hemorrhage),33,2. ANESTHESIA FOR PHEOCHROMOCYTOMA ECTOMY 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,34,流行病学,嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，2040岁多见，男女无明显差别。 嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的 可经手术治愈。 多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。约有10%为双侧，10%为多发性。 10%为肾上腺髓质之外。除肾上腺髓质之外，多见于腹膜后脊柱两侧，特别是腹主动脉分叉处的巨型副神经节 。其它如膀胱、子宫、心
16、肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。,35,2.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION 病理生理及临床表现,36,2.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION,Catecholamine (Noradrenaline, Adrenaline) pathological changes cardiovascular system Main symptom is hypertension,37,2.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION Main symptom,
17、Hypertension 高血压是最重要的临床症状，多数为阵发性发作 Metabolism changes 代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。,38,main laboratory examinations,24小时尿内儿茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意义; 尿内3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）; 尿内甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 。,39,2.2 Preparation for anesthesia 麻醉前准备,手术死亡率5%10%，但未做术前准备者手术死亡率则高达50%，可见术
18、前准备的重要性。 控制高血压 , receptor Blocking Agent reduce blood vessel resistance, maintain circulation stable,40,2.2 Preparation for anesthesia 麻醉前准备, 控制高血压 , receptor Blocking Agent commonly used drugs Phenoxybenzamine(酚苄明):10mg bid or tid Prazosin(哌唑嗪): 0.5-2mg tid Propranolol(心得安): 10-20mg tid,41,2.2 Prep
19、aration for anesthesia 麻醉前准备, supplement of Blood volume 大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而血容量不足，因此要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理特点。 术前降压、扩容是治疗的重点,42,2.2 Preparation for anesthesia Premedication,Morphine 10mg Scopolamine(东莨菪碱） Atropine ,43,2.3 Anesthesia management Anesthesia method,麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件：对心泵效能应无明显的抑制作用
20、； 不增加交感兴奋性； 术中有利控制血压； 肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。 目前仍多主张采用全身麻醉,44,2.3 Anesthesia management Anesthesia method, Continuous epidural anesthesia General anesthesia,45,2.3 Anesthesia management,麻醉处理原则 1维持循环功能稳定； 2.避免缺氧和二氧化碳蓄积； 3积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生理变化。,46,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy, hyp
21、ertension crisis Definition 高血压危象使之收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况。 Appear time 麻醉诱导期：病人紧张、麻醉实施过程中的不良刺激可诱发； 手术期：手术操作有关如分离、牵拉、挤压肿瘤等可诱发； 病人存在严重的缺氧或CO2蓄积诱发高血压危象。,47,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy, hypertension crisis Prevention and therapy 术前积极准备是预防高血压危险的主要措施； 围麻醉期恰当的麻醉管理； 术中血压增高超过原水平
22、1/3时或收缩压200mmHg应用药物降压 酚妥拉明 1-2mg静脉推注或静滴 硝普钠 50 mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中静滴,48,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy, hypotension Reason 肿瘤血管阻断后或肿瘤切除后儿茶酚胺减少,外周血管阻力降低 血容量不足； 麻醉药物和麻醉方法的影响； 心功能代偿不全； 肾上腺素受体阻滞药的使用,49,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy, hypotension Prevention 术前使用和
23、受体阻滞剂的应用，改善血管床条件； 术中预防性扩容；,50,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy, hypotension Therapy 去甲肾上腺素 0.1-0.2mg静推 或持续静脉滴注 。,51,2.3 Anesthesia management correlated changes therapy,hypoglycemia Reason 儿茶酚胺急剧减少，糖元和脂肪分解减少 胰岛素分泌增加 低血糖性休克 Therapy 输注葡萄糖溶液,52,2.3 Anesthesia management correlated c
24、hanges therapy,cardiac arrhythmia Reason 儿茶酚胺浓度过高、血压波动、麻醉药物、缺氧、二氧化碳蓄积等。 Therapy 消除诱因； 对症处理。,53,3. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH HYPERCORTISOLISM 皮质醇增多症手术的麻醉处理,54,3.1 BIOLOGY ROLE OF CORTEX HORMONE,the role of corticosteroid the role of mineralocorticoid,55,3.2皮质醇增多症的临床特点,青壮年发病，女性多见； 向心性肥胖、满月脸； 高血压、高血
25、糖、高钠、低钾、肌无力； 少数病人出现精神症状，代谢亢进。,56,3.3麻醉前准备,全身性准备 术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。 纠正低血钾补钾，必要时使用安体舒通； 控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。 促进蛋白质的合成 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙 合并高血压者控制血压相对正常； 控制感染。,57,3.3麻醉前准备,补充皮质激素，预防皮质功能低下 Hydrocortisone（氢化可的松）100mg iv by drip 麻醉前用药 premedication reduce the dose of the Sedatives 正常量的1/3-1/2,58,3.4 Anesthesia manage
26、ment 3.4.1 choice a anesthesia method 麻醉期间使用的麻醉药物不引起肾上腺皮质功能的明显改变。, General anesthesia epidural anesthesia,59,全身麻醉优点 1.适合于小儿或不合作的病人； 2.可消除硬膜外麻醉术中的不适感； 3.气管内插管可保持呼吸道通畅，便于呼吸管理； 4.易于维持循环功能稳定。 全身麻醉缺点 1.肥胖常导致气管插管困难，易于引起局部损伤，可导致缺氧； 2.诱导期可导致呕吐、误吸； 3.麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻； 4.可诱发肺部感染。,60,3.4 Anesthesia management,3.4
27、.2 Respiration management 麻醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现缺氧； 呼吸储备和代偿功能差，缺氧耐受力下降； 手术中可出现胸膜破裂，气胸,61,3.4 Anesthesia management,3.4.3 Circulation management 对失血耐受力差，少量出血可导致血压下降； 术中应及时补充血容量； 注意观察有无肾上腺皮质功能不全的表现，及时补充糖皮质激素；,62,3.4 Anesthesia management,3.4.4 Other Attentive matters 皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，有出血倾向； 晚期骨质疏松可发生病理性
28、骨折； 注意保护皮肤和肢体 病人抗感染能力差，感染症状不明显，感染易于扩散； 严格无菌操作， 合理使用抗生素,63,4. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH DIABETES 糖尿病病人的麻醉处理,64,4.1 Basal concept and clinical types of diabetes,Definition Diabetes (DM) is a chronic systemic disease characterized by an absolute or relative lack of insulin. 糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的
29、生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。 我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,65,Clinical symptom,polyuria,polyphagia,polydipsia,loss of weight,糖尿病可以表现为“三多一少”,多尿、多饮、多食和体重减轻,66,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,67,Types of diabetes(WHO) DM type 1: formerly know
30、n as insulin- dependent diabetes, IDDM. DM type 2 : formerly known as non insulin-dependent , NIDDM.,68,4.2 Roles of the insulin,1.促进葡萄糖通过细胞膜进入细胞； 2.增加肝糖元的生成； 3.拮抗胰高血糖素及肾上腺素对腺苷 酸环化酶的激活，抑制脂肪及糖元分 解，抑制糖异； 4.促使钾和葡萄糖共同转入细胞内。,69,4.3 Pathophysiology of diabetes,70,胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 1. 糖代谢紊乱: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织
31、的利用减少 及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。,71,2. 脂肪代谢紊乱: 糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和 脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于 胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低， 血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。,72,在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。 3. 蛋白质代谢紊乱: 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导 致负氮平衡。,73,4、糖尿病的并发症 糖尿病病人可出现各种并发症，常见的有神经疾病，动脉硬化，微血管病变、眼部病变、肾小球硬化症、感染和酮症酸中毒。糖尿病病
32、人围术期可合并心血管并发症、伤口愈合延迟及术后伤口感染。,74,4.4 Therapy of diabetes,治疗原则 1.保证机体有足够的葡萄糖利用; 2.使血糖下降至正常或接近正常水平; 3.防止糖尿病并发症。 治疗目的 1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常； 2.防治酮症酸中毒和感染等并发症； 3.增加糖原储备，增强病人的手术耐受能力。,75,4.4 Therapy of diabetes, Oral hypoglycemic agents, Insulin, Diet therapy,76,4.5 Evaluate patients condition, stages
33、 of DM, Monitoring metabolism,blood sugar urine sugar and ketone bodies Hb1AC,77,血糖监测 正常值：空腹 4.4-6.7mmolL-1， 饭后2小时 7.2810mmolL-1 确诊糖尿病：空腹6.7mmolL-1或 饭后2小时14mmolL-1 尿糖、尿酮监测 糖尿病病人尿糖可达27.75-277.5mmolL-1。尿糖阳性； 酮症酸中毒时可出现尿酮阳性。 糖化血红蛋白（Hb1AC） Hb1AC的监测可反映6-8周前血糖的控制情况，可预估血糖代谢情况。 正常值：Hb1AC占血红蛋白比为4.1%-6.4%。,78,
34、4.5 Evaluate patients condition, Evaluation before operation,79,1.术前应对病人做出评估，包括型或型糖尿病和发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发症。 2.择期手术病人，应做好充分术前准备，力争达到下列要求： 控制血糖和尿糖 空腹血糖6.17.2 mmolL-1，尿糖+；24小时定量0.5g； 纠正酮症、酸中毒 尿酮体阴性，无酮症酸中毒； 控制感染,80,4.6 Anesthesia management,81,糖尿病病人择期手术的准备,糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。 尿中的糖增多会导致利尿，病
35、人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况并开始补液治疗。 药物治疗：所有用药应持续到手术当日。外科手术会产生应激反应，导致机体对胰岛素需求发生变化。治疗应依据以下情况调整： 预期的手术范围 病人属于胰岛素依赖型（IDDM）还是非胰 岛素依赖型（NIDDM） 病人血糖控制情况,82,4.6 Anesthesia management,麻醉前用药 a.常规使用镇静药物：小剂量; b.全麻病人使用抗胆碱药物,青光眼禁用; c.禁用吗啡。,83,4.6 Anesthesia management, Anesthesia method a.结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻醉方法； b
36、.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作； c.椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显降低； d.不用肾上腺素； e.全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。,84,Anesthesia managment,The objective of anesthesia management is to relieve Metabolism disturbance resulted from operation stress response. 麻醉管理的目的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱。,85,4.6 Anesthesia management anesthesia
37、processing,Monitor blood and urine glucose 每2小时监测一次 Supply glucose and insulin,86,IDDM病人胰岛素滴注方案,5糖盐水 100ml/h 2h测量一次血糖 血糖150mg/dL时，开始滴注胰岛素1 U/h 以血糖为依据调整： 血糖：120180 不变 180-240 增加胰岛素0.5 U/h 240 增加胰岛素0.5 U/h， 同时单次静注胰岛素8 U,87,4.7 Acute complications of diabetes,4.7.1糖尿病酮症酸中毒 Diabetic ketoacidosis (DKA),8
38、8,诱因 Ketoacidosis results from insulin deficiency or resistance to insulin seen during stress (e.g., infection, surgery, and trauma). This occurs almost exclusively in DM type 1.,常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。,89,DKA诊断,高血糖和尿糖 尿酮体强阳性 AG增高（12）的代谢性酸中毒 渗透性利尿 血管内容量下降 机体钾储备不足，血钾可以正常或偏高,90,Treatment o
39、f DKA,通常用生理盐水。 如无心力衰竭2小时内输1000-2000ml. 第一个24小时输液总量4000-5000ml。 当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素。,1. 输液要尽早进行,91,2. 小剂量胰岛素： 生理盐水加入胰岛素(另开一路注射)： 每小时每公斤体重0.1U的胰岛素(4-6u/h)； 在治疗过程中，需每12小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。 当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。,92,3. 纠正电解质及酸碱紊乱： 钾应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾)。 碱尽量不补; 当PH值低至7.17.0时，给予补碱治疗； 5%碳酸氢钠50ml，
40、根据病情相应追加。,93,4. 防治并发症： 注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、 肾功能衰竭、脑水肿等。,94,4.7.2 高渗性非酮症昏迷 HHNK,胰岛素用量可预防酮症的发生，但不足以治疗严重的高血糖时可发生HHNK.,95,诊断,诊断标准： 1. 严重失水，意识改变，或神经系统受累的表现。 2. 血糖33.3mmol/L。 3. 血浆渗透压330mosml/L。 4. 尿酮或，如尿酮强阳性为混合型。,96,Treatment of HHNK,1. 静脉补液 a. 低血容量休克首先输入盐水，维持血压。 b. 无休克或休克已纠正，血浆渗透压350mosml/L，血糖33.3mmol/L N
41、a+ 155mmol/L以上者1静滴0.45%盐水500-1000mL速度不宜过快或2.5-3%糖水500-1000mL2鼻饲补充温开水。 c. 液体总量：个体化，一般最初24小时4-8L。治疗前4小时补入2000-3000mL至血压稳定，尿量充足后适当减慢补液速度。 d. 补K+首剂于胰岛素后2小时开始，可给4-8g。肾功能减退者，血钾偏高者从缓，低Mg+补镁。CP2CP13.5mmol/L不急于使用碱性液。,97,2. 胰岛素应用： 0.1u/kg/体重/小时静脉点滴。静脉点滴前皮下负荷短效胰岛素12u。12uQ2h， 测血糖，钠、钾。血糖达13.9mmol/L左右改为2-4g葡萄糖：1u胰岛素静脉点滴。,98,3. 积极治疗诱发病和并发症，如感染、心功能不全。 4. 加强护理，密切观察病情变化。,