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1、胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管组织学,胆道特殊检查 - US,无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查 - US,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道特殊检查 X线检查,腹部平片,胆道特殊检查 X线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,胆道特殊检查,经皮经肝胆管造影术 ( PTC) 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ),胆道特殊检查 - PTC,CT / US引导 显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查 - ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术 Endoscopic
2、Retrograde Cholangiopancreatography,胆道特殊检查 ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,术中胆道镜 术后胆道镜,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查 CT、MRCP,胆道特殊检查 核素扫描,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV 肝细胞清除分泌随胆汁排泄 动态观察在胆道流经的图像,胆石症(Cholelithiasis),胆囊结石(Gallstone) 胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone 肝内胆管
3、结石 Intrahepatic Duct Stone,胆结石分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合结石,傅氏分类法 （以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇 96% 放射年轮石 胆固醇 80% 岩层形石 胆固醇 70% 无定型石 胆色素 40% 沙层石 胆色素 60% 泥沙石 胆色素 80% 黑色石 复合石,胆固醇结石形成机制,胆固醇结石形成机制,胆固醇 过饱和,成核缺陷,胆囊收缩 障碍,胆色素结石形成机制,感染及水解作用 钙离子作用,我国胆石病发病情况,五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (50%) 第一次全国调查 (19831985) 胆囊结石 : 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结
4、石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%),我国胆石病发病情况,第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1 其中： 胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%,原因： 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理,急性胆囊炎,病因： 女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty,3F,病理机制,结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜 炎症侵及整个胆囊及全身 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓 胆囊壁动脉缺血 坏疽、穿孔,临 床 表 现,右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无
5、黄疸,临 床 表 现,右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊,辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规： 肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高 腹部平片 胆囊造影 B超：最主要检查手段 CT MRI,腹部平片,胆囊造影,辅助诊断,辅助诊断,CT scan,辅助诊断,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,超声,辅助诊断,MRI,治疗,胆囊切除 剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 LC 胆囊造瘘,腹腔镜胆囊切除术,急性胆管炎,病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOS
6、C,临床表现,急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸 急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制 预后 AOSC 死亡率 (4.543.5%),辅助诊断,血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加 肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、 TBIL增高 B超：胆管扩张，可见结石 经皮经肝胆管造影 ( PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP ),急症处理 抗休克 解除梗阻 外引流 或鼻胆管引流、内支架引流,治疗,治疗,根本治疗 清除结石 解除狭窄 建立通畅引流,胆道恶性肿瘤,胆囊癌 胆管癌,胆囊癌,发病
7、率 恶性肿瘤 0.36% 消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺 肝外胆管癌 2/3 男女发病比率约为 1 : 2,病因,胆石因素 炎症因素 良性肿瘤恶变,临床表现,无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变 临床出现腹部肿块 临床出现黄疸,B超、CT 可发现，比临床诊断要早 预后差 80%年内死亡,CT scan,ERCP,MRCP,治疗,根治手术 胆囊切除 胆囊周围肝组织 肝十二指肠韧带清扫 扩大？,胆管癌,范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管 部位 上段癌 : 左右肝管及肝总管 中段癌 : 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管 下段癌 : 胰腺段胆总管,病因,与胆石关系 胆管癌伴结石 2030% 与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿 中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者,临床表现,进行性无痛性黄疸 可出现胆管炎临床表现 上段癌胆囊不大 下段癌胆囊肿大 影像诊断 B超 CT ERCP PTC,B超,CT,CT,治疗,根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除 ( Child ) 姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架） 胆管空肠Roux-Y吻合,胆管癌根治术,胆管癌的内镜治疗,胆道塑料内支架放置术,胆道金属内支架放置术,胆道金属内支架放置术,