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1、HFV,动脉测压,CVC,ECMO,CRRT,液体治疗,目录,危重病人镇痛镇静治疗的意义 危重病人镇痛镇静药物的选择 每日中断镇静,危重病人镇痛镇静治疗的意义,为什么要给危重病人镇静？,镇静的好处,病人舒服 易于管理 减少应激 平稳度过围手术期 稳定心血管、呼吸 减少意外伤害,原有疾病,急性改变,机械通气,各种医护操作,药物治疗,倦怠,ICU环境因素,焦虑 疼痛 谵妄,各种因素可以引起患者的不适感,焦虑、疼痛、谵妄,罹患疾病,机械通气,药物影响,医护操作,病房环境,恰当的干预,去除病因 改善环境,药物治疗 镇痛 镇静 抗焦虑,无助的病人,无人熟悉 无人陪伴 无法沟通 无法理解,危重病人常常非常
2、无助,必须要做的各种医疗介入 ICU特殊环境（噪音、光线） 完全陌生的体验 没有亲人的陪伴 交流的困难 . .,危重病人处于应激状态,生理应激,低温、高热 低血容量 缺氧 严重感染 药物不良反应,心理应激,恐惧 压抑 疼痛 睡眠剥夺 沟通障碍 医疗干预过多,应激状态可以产生不良后果,激越（Agitation）普遍存在,镇痛镇静治疗的指征,重视对疼痛的评估,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP,疼痛是第五生命体征,疼痛的常见原因,原发疾病 创伤、手术 呼吸衰竭 医疗介入 各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等） 护理措
3、施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等） 长期卧床、制动 ICU的环境因素 噪音、灯光、人员活动,疼痛引起的不良后果,睡眠障碍 疲倦、定向力障碍 激越 应激反应增加 肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭 DVT,重视对疼痛的评估,ICU镇痛与镇静指导原则,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),镇痛、镇静治疗的益处,恐惧/焦虑/激惹 不愉快的回忆 呼吸机不同步 意外拔管 护理量增加 氧耗增加,拔管延迟 住院时间延长 费用增加 胃肠道功能影响 VAP发生率增高 监测困难,镇静不足,镇静过度,镇静
4、不恰当非常常见,Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110,Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196,黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志, 2009,8:252-258,患者的不适感受非常常见,78.9的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4患者联合使用镇静和镇痛药物,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,意外拔管是ICU中的严重事件,Jaber S, et al. Chest,2005,128:274927
5、57,镇静不足使并发症增多,天数,182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）,镇静程度对机械通气的影响,P=0.02,Treggiari MM, et al. Crit Care Med. 2009; 37(9); 2527-34,3年半，共纳入129例 改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静,P=0.03,镇静过深可导致脱机延迟、 住院时间延长,26,合理的镇静水平,镇静深度取决于应用镇静剂的目的 早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期 一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒 过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病
6、人心血管系统的不稳定,对镇静的认识,A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial,Thomas Strm. Lancet 2010; 375: 475-80,镇静程度的掌握,尽可能解除存在的原发病以及合并症 避免镇静过深 除非有特殊需求 大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT 某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开 颅脑外伤、颅高压 实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案,怎么把握？,
7、治疗个体化 每个病人对镇静/镇痛的需求不同 耐受程度不一 病情演变导致需求变化 每个病人到ICU来的原因都是不一样的 每个病人在入ICU前的生理状况都不相同,怎么把握？,治疗个体化 确保病人不痛 阿片类药物是主要选择 血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡 否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 适当考虑其他镇痛药物,怎么把握？,治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 避免使用半衰期过长的药物 避免使用代谢产物有活性的药物 注意药物对肝肾功能的影响或反之,怎么把握？,治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 不断评估镇静/镇痛的必要性 至少每日中断一次 每小时
8、评价或减量更为推荐,正确评价镇静状态,主观评分种类多,Jackson DL., et al. Crit Care 2009; 13: R204,Ramsay评分（RSS）,Riker Sedation-Agitation Scale (SAS),Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),客观评价,心率变异性 食道下段收缩性 脑电频谱分析 实时脑电图 听觉诱发电位指数 脑电双频指数,Bispectral Index Score (BIS),BIS的应用最早出现于90年代初 2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测 到2002年
9、底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度 BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果,BIS值和镇静程度相关,BIS带来的益处,镇静时间缩短 镇静剂使用减少 和很多主观评分相关性好 只和镇静程度有关，和药物无关,疼痛的评估,主观评分为主 数字表法 语言表达评分 面部表情法 活动能力评分,危重病人镇痛镇静药物的选择,非药物的干预措施,人性化的医疗服务 人文关怀 原发病处理，如骨折的固定 合适的体位、呼吸机管路位置 合适的体温 良好的病房环境 灯光、声音 家属探视,镇痛药物,局部麻醉、神经根阻滞 连续硬膜外镇痛 PCEA 静脉镇痛泵 PCA 非麻醉
10、性镇痛药物（NSAIDs） 麻醉性镇痛药物,阿片类镇痛药物,最主要的镇痛药物 通常经静脉途径用药 有剂量依赖性的副作用 恶心、呕吐 烦躁 影响胃肠动力 抑制呼吸 抑制心血管系统 纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂,阿片类镇痛药物,吗啡 对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用 对低血容量病人容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重,阿片类镇痛药物,芬太尼 具有强效镇痛效应 静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,阿片类镇痛药物,瑞芬太尼 新的短效受体激动剂 瑞芬太
11、尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能 剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵 2002年后，被批准用于ICU,阿片类镇痛药物,阿芬太尼 静脉注射用速效强镇痛药物 起效快，作用时间非常短 对心血管副作用小 主要用于短小手术和心血管手术 一般不用于术后镇痛 舒芬太尼 作用时间长、效果强 呼吸抑制副作用大,阿片类镇痛药物,哌替啶 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间24小时 大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高 呼吸抑制作用轻微 哌替啶成瘾性较强 在ICU不推荐使用哌替啶,机械通气时阿片类药物使用方法,非阿片类镇
12、痛药物,ICU某些病人的疼痛相对轻微 骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛 长时间制动 胸膜炎 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用 阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚 塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂）,非阿片类镇痛药物,副作用 胃肠道反应 不适、出血 肾功能障碍 支气管痉挛 血小板功能障碍,-2肾上腺能受体激动剂,-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位 脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用 血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压 可乐定、右美托咪定,选择镇静药物应考虑的特性,镇静作用 抗焦虑 镇痛 失忆
13、 起效时间和持续时间 效果的可预测性 停药后苏醒时间,呼吸抑制作用 循环抑制作用 胃肠道效应 静脉刺激反应 成瘾性 费用 药物相互作用 耐药性,镇静药物,镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物 可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠 可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退 具有抗焦虑和失忆的作用 通常没有镇痛效果，除右美托咪定外,理想的镇静药物特性,有效、安全 作用快，消除快 易调节且具有良好的量效关系 无呼吸、循环抑制作用 具有镇静、镇痛、抗焦虑作用 药物交互作用小 对肝肾功能影响小 便宜,危重病人常用镇静药物,苯二氮卓类 安定 咪唑安定 氯羟安定 丙泊酚 右美托咪定,苯二氮卓类特性,
14、咪唑安定,起效快，0.55min，单次注射作用时间短 作用效果好 脂溶性，分布容积大 -羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用 在肾功能受损时容易产生蓄积 肝功能不全时苏醒亦不可预测 其代谢依赖于细胞色素P450,丙泊酚,起效速度快，持续时间短 1-2min起效，单次注射持续10-15min 代谢快 氧化代谢 主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出 迅速全部排出体外，不易产生蓄积现象,丙泊酚,撤药后苏醒快 具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性 亦有遗忘和抗惊厥作用 有心血管和呼吸抑制作用 单次快速静推比维持容易出现,关于得普利麻的EDTA配方,丙泊酚制剂中的脂肪乳可以使微生物生长风险增大
15、曾经有丙泊酚应用后感染增加报道 EDTA即依地酸二钠，是强力的微量金属螯合剂 含0.005%EDTA的丙泊酚既可以有效地抑制病原菌生长，又不影响制剂的理化特性，因为被FDA批准,含EDTA的脂肪乳性能稳定,一项随机、双盲、交叉研究，24例(26-81岁)健康自愿者单次静脉注射含EDTA丙泊酚或不含EDTA丙泊酚后1小时再进行60分钟的静脉输注，比较2种配方丙泊酚的药代动力学特征 结果显示: 含EDTA丙泊酚与不含EDTA丙泊酚的血浆浓度平均比值的95%CI为0.961.15 (区间范围包括 1)，说明以相同的速度滴注含EDTA丙泊酚和不含EDTA丙泊酚注射剂后血浆中丙泊酚浓度无明显差异,含ED
16、TA丙泊酚可有效抑制细菌生长,一项体外抑菌研究，对比了含EDTA的丙泊酚制剂即得普利麻与不含EDTA的普通丙泊酚制剂以及生理盐水，对院内感染常见致病菌MSSA、MRSA、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等生长的影响 结果显示：与不含EDTA的丙泊酚制剂相比，得普利麻EDTA抑菌配方可以抑制MSSA、MRSA和大肠杆菌的生长达48小时，抑制肺炎克雷伯菌的生长达24小时,得普利麻有利于术后感染的控制,右美托咪定,短效2肾上腺能受体激动剂 通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用 减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制 目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势,右美托
17、咪定,心动过缓为其主要副作用 快速推注可以引起血压下降 适应征 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,机械通气时镇静药物用法,Wunsch H, et al. Critical Care Med 2009; 37(12): 3031-39,Wunsch H, et al. Critical Care Med 2009; 37(12): 3031-39,P0.001,Wunsch H, et al. Critical Care Med 2009; 37(12): 3031-39,临床实践中的选择,对于绝大多数机械通气患者应当考虑给予镇痛镇静治疗 在急性期镇静镇痛程度适当加深，长时间
18、应减轻镇静深度 应当积极考虑制定恰当的镇静方案以及每日唤醒计划 不必夸大镇痛镇静治疗的副作用,临床实践中的选择,镇痛药物 吗啡疗效确实，但有一定心血管抑制副作用 芬太尼效果优于吗啡，尤其适合于血流动力学不平稳者 阿芬太尼、舒芬太尼没有适应症 瑞芬太尼效果更强，作用时间短，易于调控，但尚缺乏在重症病人应用的循证依据 局部镇痛技术副作用小，效果确实，但局限于有临床麻醉经验者应用,临床实践中的选择,镇静药物 安定不考虑，除非费用问题是主要的考虑 现实情况下，咪唑安定和异丙酚都可以作为危重患者镇静的主要药物 咪唑安定的优势在于效果确实、价格便宜、顺行性遗忘作用强，但应当注意其蓄积作用，另外，在老年人、
19、肝肾功能受损患者应慎用 异丙酚是短期镇静的主要选择，对于老年人、肝肾功能异常尤为适合,临床实践中的选择,镇静药物 对于需要经常进行意识状态评估的患者，也应该选择异丙酚 躁动在脑外伤、昏迷病人较为常见，临床中应当首选丙泊酚 镇静作用，减少意外拔管等风险 抑制交感神经冲动，降低代谢率 降低颅内压、降低脑代谢率，有利于脑的修复 半衰期短，有利于及时评价神经系统状态,临床实践中的选择,镇静药物 由于需要镇静的时间较短，大部分择期手术患者可以选用咪唑安定或异丙酚 右美托嘧啶兼具镇静、镇痛作用，不引起谵妄，短期镇静有独特优势 新的药物有独特的优点，但应注意适应征 长期使用镇静药物（1周），应逐渐停药，以防
20、止戒断症状的出现,每日中断镇静治疗 （Daily interruption of sedation),每日中断镇静,大多数ICU病人镇静过深 持续镇静可造成 机械通气时间、住院时间延长 治疗费用增加 额外的神经系统评估方法 该策略的疑虑 意外拔管 病人不适,每日中断镇静,持续静脉药物镇静可以使呼吸机使用时间过长，因此造成住院时间延长、相关并发症过多,Kollef MH, et al. Chest. 1998; 114: 541-8,Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mec
21、hanical ventilation.,机械通气时间（天） 4.9 7.3 P=0.004,LOS ICU时间（天） 6.4 9.9 P=0.02,吗啡总用量（mg） 205 481 P=0.009,Hall J., et al. N Engl J Med. 2000; 342: 1471-7,每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少 每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性,Hall J., et al. N Engl J Med. 2000; 342: 1471-7,Efficacy and safety
22、of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial,P=0.21,P=0.01,P=0.47,P=0.03,Girard TD, et al. Lancet 2008; 371(9607): 126-34,每日中断镇静有效且安全,指南推荐,对于接受镇静治疗的病人， 应提倡实施每日唤醒计划
23、。 （A级）,DIS实施方法,每天定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行) , 以使患者达到每日唤醒的标准 然后由医生或床旁护士重新调整镇静药物和剂量, 以达到预期的镇静目标,镇静镇痛实施路线,Kress JP, et al. Critical Care 2008; 12(S3): S6,其他一些问题,约束 拒绝探视,总结,镇静镇痛是ICU工作的重要内容之一 常规评估是日常工作的一部分 在药物治疗前，应关注非药物的手段 丙泊酚具有短效、高效、稳定、抑菌等优点，是大部分ICU病人镇静的首选药物,指南还告诉我们 ,“重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗”,镇痛与镇静应作为 ICU内病人的常规治疗,以精湛演绎技术 以关爱体现服务,