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1、1,2,心脏投影,3,4,5,概述,意义：帮助诊断心脏病，了解疾病的严 重程度 注意事项：安静、专注、听诊器 方法与要求：受检者多取(平)卧位， 或坐位 (门诊) 多个体位,6,一、视诊（ inspection）,内容： 心前区形 状与搏动（重点要求） 全身情况与心脏外其他局部视诊（了解） 全身情况内容： 面容表情、步态、体位、发育、呼吸、皮肤、肢体情况,7,端坐呼吸与全心衰,8,9,水肿(edema),10,视诊注意事项: 光线充足、视线与胸廓同高,11,一心前区隆起与凹陷,心前区的概念：心脏在前胸壁的投影 心前区隆起原因：在胸骨、肋骨未钙化的幼年时期发生右心室明显扩大 引起。 心前区隆起见
2、于： 儿童：先心 成人：先心、风心 其他畸形： 扁平胸、鸡胸、漏斗胸或凹陷,12,13,小儿先心室缺及心前区隆起,14,成人先心-心前区隆起,15,（二）心尖搏动（apical impulse),1.产生机制：心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动，主要代表左室搏动。 2.观察内容：部位、范围、强度等,16,2、正常心尖搏动： 胸骨左缘第五肋间锁骨中线内 0.51.0cm，范围直径22.5cm。,17,3、心尖搏动移位： 生理性：体型、年龄、体位、呼吸、 妊娠 病理性： 心脏病引起 ： 如心室肥大（左、右、全 心、右位心） 胸部疾病： 肺、胸腔、胸廓、脊柱
3、腹部疾病： 腹水、腹腔大肿瘤,18,心脏增大的结果：,左心室扩大，心尖搏动向左下移位,19,左心室扩大,20,心脏增大的结果：,右室大，心尖搏动左移,21,左右心室同时扩大，向左下移位,22,左肺不张,正常肺部,23,肺气肿及其心脏,24,4. 心尖搏动强度与范围的改变 影响心尖搏动的因素： 心肌收缩能力 胸壁厚度和肋间隙宽度 心脏-心包-胸腔-胸壁之间的震动传导,25,生理条件下： 胸壁厚薄 肋间宽窄 剧烈运动 情绪激动,26,病理条件下： 增强（意义大）：强而广 左室增大（抬举性）、甲亢、 发 热 、贫血。 减弱：心肌病变（大而弱），心包积 液， 左侧胸腔积液、积气、肺气肿。,27,负性心
4、尖搏动： 定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷。 见于： 粘连性心包炎（Broadbent征） 心包与周围组织广泛粘连。 重度右室大,28,（三）心前区异常搏动 1. 心底部异常搏动： 胸骨左缘第二 肋间 胸骨右缘第二 肋间、 2. 胸骨左缘第34肋间 3. 剑突下搏动：右心室搏动或腹主 动脉搏动（正常人或动脉瘤）,29,视诊内容小结,1、心脏视诊的注意事项？ 2、心脏视诊的内容包括哪些？,30,二、触 诊 方法： 全手掌 食指、中指或小鱼际 单指,31,触诊,内容： 心尖搏动与心前区搏动 震颤 心包摩擦感,32,（一）心尖搏动及心前区搏动 进一步确定心尖搏动与心前区搏动 确定第一心音（心室收缩开
5、始） 抬举性心尖搏动,33,（二）震颤 （thrill),定义： 用手触到的一种细小的震动感。 发生机制：心血管存在器质性病变 观察内容：部位、时相、临床意义 震颤强弱决定因素：,34,震颤的临床意义,35,（三）心包摩擦感（pericardium friction rub) 1、产生机制： 2、特点：心前区胸骨左缘第四肋间明显， 坐位、前倾时易触知。 3 、意义：结核性心包炎最常见。,36,风湿性心包炎（绒毛心）,37,触诊内容小结,1、心脏触诊的内容包括哪几个方面？ 2、试述各瓣膜区震颤的临床意义？ 3、心包摩擦感的正确检查方法？,38,触诊内容小结演示（点 面）,震颤,震颤,震颤,震颤,
6、摩擦感,39,三、叩诊 （一） 叩诊注意事项：间接叩诊法（轻） 左界轻叩 右界稍重 生理变化: 胸壁厚薄等决定叩诊 力量,40,（二） 叩诊方法 (间接叩诊法) 平卧位: 板指与肋间平行放置; 坐 位: 板指与肋间垂直放置;,41,（三） 顺序： 左右、 下上、 外内 右界叩诊先叩出肝上界 测量：标记点与胸骨中线的垂 直距离,42,（四）心界 相对心浊音界:代表心脏大小 绝对浊音界:代表未被肺组织覆盖的心脏的大小,43,（五）叩诊测量,标记点与前正中线的垂直距离； 左锁骨中线与前正中线的垂直距离；,44,（六）正常心浊音界(dullness border),45,（七） 心浊音界各部的组成,4
7、6,（八） 心浊音界（大小、位置、形态） 改变及其临床意义,心脏病变(重点) 胸腔、腹腔疾病等心外因素引起,47,1、心脏本身因素 （1）左心室增大：靴型心。常见于主闭、高心，又称主动脉型心。,48,（2）右心室增大：,（3）左、右心室增大：普大型,49,（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大： 二尖瓣型心,50,51,（5）心包积液：烧瓶型，随体位改变,52,53,叩诊内容小结： 心脏浊音界异常的临床意义？ （1）左心室增大：靴型心（心界向左下扩大）； 常见于主闭、高心，又称主动脉型心。 （2）右心室增大（心界向左扩大）： （3）左、右心室增大：普大型 （4）左心房增大或合并肺动脉段扩大： 二尖
8、瓣型心 (pear-shaped heart) （5）心包积液：烧瓶型，随体位改变,54,四、听诊(auscultation) 一、简介： 方法：听诊器 Stethoscopes ，钟型胸件适宜听低频音，扁平的膜件适宜听高频音。 注意事项：体位 意义：,55,二、心脏瓣膜听诊区( auscultatory valve area),概念：瓣膜关闭时产生的声音传至体表最 易听清的部位 常用瓣膜听诊区： 二尖瓣区（mitral area） 肺动脉瓣区（pulmonary area） 主动脉瓣区（aortic area） 主动脉瓣第二听诊区（Erb area） 三尖瓣区（tricuspid area）
9、,56,心脏瓣膜听诊区示意图,57,听诊顺序：按逆时钟方向听诊,二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区,58,（三）、听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、杂音、包摩擦音六大内容 1、心率(heart) 正常成人：60 100次/min， 多为70 80次/min。 心动过速：(tachycardia) 心动过缓：(bradycardia),59,2、心律（cardiac rhythm） 正常为规则（录音） （1）窦性心律不齐（sinus arrhythmia）,S1 S2 S1 S2 S1 S2,60,（2）期前收缩（premature beat） (录音)
10、 （早搏）,S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2,61,（3）房颤(atrial fibrillation) (录音) 听诊特点： 1)心律绝对不规则； 2)第一心音强弱不等； 3)脉搏短绌 ( pulse deficit ),62,S1 S2 S1 S2 S1 S2,S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2,正常：心律规则，S1强度相同（录音）,房颤：心律绝对不规则，S1强弱不等,63,心音,脉搏短绌：心率（S1频率）大于脉 。,64,3、心音(cardiac sound),心动周期 瓣膜开闭与心音产生 心音命名：S1S2S3S4,65,心脏生理,66,67,68
11、,图：心动周期图与心音产生,69,第一心音：提示心肌收缩的开始 第二心音：提示心肌舒张的开始 第三心音：见于儿童、青少年/病理性 第四心音：多为病理性,70,(1)正常心音 第一心音（first heart sound，S1 ) ： 由四种成分组成，第2、3成分为可听到的成分 产生机制：主要由二、三尖瓣关闭构成 二尖瓣关闭第二成分；三尖瓣关闭组成第三成分 听诊特点：音调较低，强度较响， 历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响。,（录音）,71,第二心音（second heart sound，S2 ) ： 由四种成分组成，第二成分为可听到成分 产生机制：可听到成分由主、肺动脉瓣关 闭所产生。主
12、动脉成分在前 听诊特点：音调较高，强度较弱， 历时较短，心底部最响。,（录音）,72,S1 、 S2 听诊区别,（录音）,73,S1 、 S2 区别方法,颈动脉外向搏动与S1同步，可据此确定 现在易于区分S1 、S2的区域听诊，默诵S1 、S2节律，向难以区分S1 、S2的区域逐步移动,74,S3与S4,第三心音 S3 ： 舒张早期（S2后0.12-0.18秒 ） （录音） 意义： 第四心音 S4：舒张晚期(S1前0.1秒) 意义：,75,S3 S4 发生时期 心室舒张早期 心室舒张末期 主要成份 血流冲击室壁 心房肌收缩 最强部位 心尖区及内上 音 调 低 很弱、听不到 持续时间 短 时 距 S2后0.120.18s S1前0.1s,心音的发生机理及听诊特点,76,（2）心音的改变及其临床意义：,观察内容： 强度改变 性质改变 心音分裂,77,S1强弱的决定因素： 关闭前瓣膜位置的高低 心肌收缩力 瓣膜的结构和活动性,1）S1强度改变,78,充盈少，关闭前瓣膜处在低位，回到关闭位置距离长，势能大，震动大，S1增强,充盈多，关闭前瓣膜处在高位，回到关闭位置距离短，势能小，震动小，S1减弱,心室充盈程度对S1强弱的影响,瓣膜关闭不全，关闭时震动小或无明显震动，S1减弱,