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1、病例,患者陈红生，男，51岁，因“发现意识不清二小时。”于2012-09-08 00：30由急诊收入院。入室时深昏迷，GCS4分，鼾声呼吸，双瞳不等大，右侧1.5mm,左侧1.0mm，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视。颈部无抵抗，四肢肌力无法检出，右侧Babinski征阳性，左侧未引出。测体温37.0，脉搏 87次/分，呼吸18次/分，血压 200/140 mmHg。 辅助检查：CT扫描（2012-09-08本院）：1.左侧基底节区脑出血；2.两侧基底节区腔梗。,病例,入室后予心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通路，遵医嘱予脱水、降压等对症支持治疗。 09-09 18:00患者体温39.3，
2、呼吸急促，频率45次/分，予气管插管。 09-11 患者骶尾部皮肤有1*1cm黑色血泡，09-12血泡破损. 09-17 患者因间歇性拔管效果欠佳，行气管切开术。 09-20 患者血气示：Na167mmol/L。 09-23 00：30患者血饱下降，呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸。 09-23 08：00患者家属放弃治疗，签字出院。,提问,脑出血的部位不同，相对应的临床表现你能回忆出几点？ 就上述病例，你能列出哪些护理诊断？ 参与过整体护理的你针对诊断实施过哪些护理措施？效果怎样？ 体会,一、概述,1、脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性血管病的20%-30%其中大脑半球出血占80%，小脑
3、和脑干占20% 2、病因：高血压并发细小动脉硬化（最常见） 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病、肿瘤等,概述,3、机制：,70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,BP ,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,缺血缺氧,概述,4、临床表现： 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 突然的头痛头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁； 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状 上述症状体征可在数小时内
4、发展至高峰,二、常见出血部位及临表,基底节区（内囊）出血 是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位。 量30ml为轻型， 壳核出血 三偏、失语、口角歪斜、半身感觉障碍。 临床症状轻，预后好,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml 重型 三偏症状，失语 高热、昏迷、瞳孔改变 脑疝形成，死亡,脑叶出血：定位体征，意识障碍轻。 占5%-10%，年轻人多由血管畸形，血管病变等，老年人由于动脉硬化。通常顶叶出血最常见。以后依次为颞、枕、额，40%为跨叶性。,额叶：前额痛、呕吐，癫痫性发作，对侧轻度偏
5、瘫，精神障碍，优势半球出血可出现失语。 顶叶：偏瘫较轻，对侧感觉障碍较重（如手部运用）；对侧下象限盲，优势半球出血有混合性失语。 颞叶：同侧耳痛，对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血有感觉性和混合性失语；有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 枕叶：同侧眼区头痛，对侧偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。,脑室出血,脑内部的腔隙称为脑室。在大脑两个半球内有侧脑室，间脑内有第3脑室；小脑和延脑及脑桥之间有第4脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环，如脑室的通道发生阻塞，则脑室中的脑脊液越来越多，并扩大形成脑积水。,脑室出血：占3%-5%。若出血量
6、少，表现酷似蛛网膜下腔出血，病人意识清楚或轻度意识障碍，预后好。 若出血量大，突然头痛、呕吐、立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；并常出现丘脑下部受损的症状体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。死亡率高。,丘脑出血：占20%,病人出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身感觉减退、感觉过敏或自发疼痛），丘脑性失语（言语缓慢不清、重复言语、发音困难等）、丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退、情感障碍等）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹）,脑桥出血: 脑干出血最常见部位。 桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血
7、就引起严重后果。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热40以上、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,小脑出血：多见于一侧半球 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,脑出血后意识状况分级,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症,整体护理：评估,1、病史： 1）起病方式，有无诱因。 2）主要症状：有无头痛，呕吐方式，烦躁等颅内压增高表现 3）治疗情况：了解是否使用抗凝降压治疗 4）既往史和
8、个人史：有无高血压史，血液病和家族脑卒中史，个人性格饮食结构等 5）心理精神社会状况：有无焦虑、恐惧、抑郁。家庭及社会关系 （因患者是在路边昏倒，且无家属，故无法对上述内容进行评估） 2、身体评估：生命体征、瞳孔意识、阳性体征，如偏瘫分布、吞咽排便反射及神经系统体征。 3、实验室查：CT、MRI、DSA；血液学检查；脑脊液检查等。,护理诊断,急性意识障碍：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关 低效呼吸形态，清理呼吸道无效（呼吸形态改变）：与出血部位有关 体温偏高：与脑出血部位有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 失用综合症（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，语言等丧失有关。 水电解质失衡：营
9、养水分不能满足机体需要 潜在并发症：下肢静脉血栓、肺部感染,措施：,1、一般护理 卧位:出血急性期卧床休息 饮食：医嘱鼻饲高维生素、高热量饮食，补充足够水分。遵守鼻饲护理常规。 日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。 安全护理：防坠床、伤人、自伤、冻伤。,措施,2专科护理： 生命体征监测 意识、瞳孔、尿量观察 气道护理： 管道护理： 皮肤护理： 病情观察： 功能锻炼：,护理,1、绝对卧床休息，病情允许可抬高床头，拉起床栏，防止烦躁时引起坠床，必要时约束，镇静。 2、饮食：医嘱鼻饲流质，防反流，遵循场内营养护理常规 3、环境：温湿度适宜，避免刺激。尤其人工气道建立后，更应做好气道湿化，保证机体水分摄入。 4、生命体征监测，意识瞳孔改变，尿量管理。 5、人工气道护理：执行气管插管气管切开护理常规。,护理,6、水电解质平衡 7、中枢性高热：冰毯使用常规 8、遵医嘱降压治疗：乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等（血管活性药物护理） 9、皮肤护理：及时有效翻身，保证肢体功能位。 10、及时有效吸痰，翻身拍背，预防肺部感染。 11、活动肢体，或使用抗血栓裤，预防下肢静脉血栓。,谢谢观赏！,Thanks!,