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1、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT 稳定性冠心病及其高危人群 强化降糖治疗： 减少肾脏与视网膜病变 不降低心脏事件与脑卒中等大血管并发症 可能增加不良心脏事件发生率、全因死亡率,急性冠脉综合征（ACS）,ACS患者约25%50%入院时血糖升高 死亡率及各类并发症的发生率均明显增高,GAMI研究 2002年,AMI患者约2/3存在高血糖 AMI时诊断的高血糖，近2/3是由于代谢紊乱引起的高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,GAMI （Glucose abnormalities in patients with myocardial infarction）2002,出院时
2、和出院后三月糖耐量异常及糖尿病的情况,GAMI （Glucose abnormalities in patients with myocardial infarction）,随访 2.8年 心血管事件高于血糖正常的病人 血糖控制在正常范围，病人生存率改善,RR 1995-1998 =1.42 RR 1999-2002 =1.31,1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002,年,死亡率 (%),30 20 10 0,不伴,伴,来自瑞典国家登记处的MI患者 伴糖尿病 (n= 14 873) 和不伴糖尿病 (n=50 009),糖尿病,Norhammar et a
3、l Heart J 2007; 93:1577,AMI患者1年死亡率的时间变化,AMI伴糖尿病1年死亡率 显著高于无糖尿病患者,糖尿病,糖尿病及MI死亡风险,EAST-WEST研究：18年随访结果,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,心血管事件每100病人年,随访7年心血管发病率(%),n=69,18.8,非糖尿病无心肌梗死病史 非糖尿病有心肌梗死病史 糖尿病无心肌梗死病史 糖尿病有心肌梗死病史,n=1304,n=169,n=890,3.0,0.5,7.8,3
4、.2,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,MI,DM,DM & MI,0,10,20,30,40,50,Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Implications for Patients With and Without Recognized Diabetes Mikhail Kosiborod, MD; Saif S. Rathore, MPH; Silvio E. Inzucchi, MD; Frederic
5、k A. Masoudi,N=141 680 Circulation. 2005;111:3078-3086,A Direct comparison of risk-adjusted 30-day mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values,B Direct comparison of risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across r
6、ange of glucose values,Hyperglycemia and AMI,交感神经活性高 游离脂肪酸增加，胰岛素抵抗，心肌糖利用受损，从而增加氧耗、加重心肌缺血 心肌缺血预处理受损，影响建立侧枝循环 急性高血糖直接可导致心肌细胞坏死,Stress Hyperglycemia and AMI,应激性高血糖 广泛心肌损害的标志 高血糖损害内皮功能依赖的血管舒张功能，损害巨噬细胞和淋巴细胞功能 高血糖导致渗透利尿, 减少血容量、降低舒张期终末压和搏血量,ACS 无大规模降糖治疗试验 少数小型临床试验结论不一致 ACS严格的血糖管理 ：尚无可靠证据,Prognostic signifi
7、cance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study,N=1469 Baseline glucose and the 24 h change in glucose level add independent prognostic value following AMI in non- diabetic patients. Eur Heart J 2006 27: 1289-1297.,Hyperglycem
8、ia as a trigger for more aggressive management,The use of insulin-glucose therapy in hyperglycemic AMI patients resulted in a 30% relative risk reduction in one-year mortality,DIGAMI-2 AMI高血糖患者使用胰岛素治疗,2型糖尿病患者 1253例 (平均68岁,男性67%) 随机分三组 1组 短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素 治疗(474例) 2组 短期胰岛素-葡萄糖输注，之后常规降 血糖药物治疗 (473例)
9、3组 常规方案药物治疗(306例) 随访 6月3年 Eur Heart J 2005；26：650-661,2型糖尿病合并心梗患者生存率的提高不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否下降,DIGAMI-2,Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial （N=20 201) no benefit of GIK
10、 infusion no requirement for stringent blood glucose control,Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, Paolasso E, Ahmed R, Xie C, Kazmi K, Tai J, Orlandini A, Pogue J, Liu L. JAMA. 2005;293:437 446.,胰岛素强化血糖控制不改善预后， 甚至可能增加死亡率,低血糖定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖 2.5-3.0mmol/L ADA低血糖工作组2005年报告： 糖尿病患者低血糖: 血糖
11、 3.9mmol/L,低血糖增加心肌梗死患者死亡率,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circula
12、tion 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,AMI后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,ACS患者避免低血糖与高血糖同等重要,3.0mmol/L / 55mg/dL (n=44; 20死亡),3.1-6.5mmol/L / 56-119mg/dL (n=364; 101死亡),6.6mmol/L / 120mg/dL (n=276; 107死亡),1.93 (1.18-3.17),参照组,1.48
13、(1.09-1.99),住院期间血糖与2年全因死亡风险之间的相关性（HR，95%CI）,住院期间所记录的最低血糖值,European Heart Journal 2005 26(13):1225-61,降糖药物与低血糖,降糖药的心血管安全性,降糖药与心血管有关的副作用 低血糖 水钠潴留 体重增加 可能的心血管事件增加,ACS 血糖控制目标,2007 ESC NSTACS Guideline 糖尿病 HbA1c 6.5% 2007年ACC/AHA 对 2004年STEMI治疗指南更新 AMI患者的血糖应控制在接近正常水平（6.1mmol/L，110mg/dl），应10mmol/L (180mg/dl)，HbA1c7%,ACS高血糖处理原则 2008 AHA的科学声明,所有进入ICU的ACS患者,应严密监控血糖(B) 无论有无糖尿病史,血糖显著升高(180 mg/dl) 考虑强化血糖控制(B) 治疗的确切目标未确定, 建议在避免低血糖的前提下, 90-140 mg/dl（5.07.8mmol/l）为合理血糖目标(C) 非ICU住院患者，保持血糖水平10.0mmol/l (C),Circulation 2008, 117:1610,静脉应用胰岛素控制血糖 应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测 避免低血糖发生 必要时请内分泌科医生会诊,ACS高血糖处理,Thanks,