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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 Asian Pacific Region Stroke (2002) 127.6 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 020406080100120140 China Japan South Korea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidence per 100,000 Reference: Atl
2、as of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included China ranked No. 1 in stroke incidence rate among the Asia-Pacific region countries. According to the 3rd National Survey, the cerebrovascular diseases have been the leading cause
3、 of death in China. 阵发阵发性房颤颤 持续续性房颤颤 年中风风率 (%) 房颤与中风 l房颤增加中风危险4-5倍 中风是非常最常见和灾难性的后果 l房颤是中风的独立危险因素 美国大约15% 的中风由房颤引起 中风危险随年龄增长 l无症状房颤患者中风危险同样存在 l即使是节律控制的患者中风风险同 样存在 (AFFIRM, RACE 研究) RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e2
4、46. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123. 低危中危高危 10 8 6 4 2 0 我国房颤患者的实际人数可能远超1000万 根据单次ECG检查发现的房颤 l 无症状房颤患者的 人数是症状性房颤患
5、者的数倍！ l 无症状房颤的危害 与症状性房颤相同！ Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P0.001 卒中发生率（ ） 房颤-中风危险分层 CHADS2CHA2DS2-VASc Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488. 0123456 0 5 10 15 20 中风率 % 0 1.3 2.2 3.2 4.0 6.7 9.8 CHA2DS2-VASc 积分 789 9.6 15.2 6.7 CHA2DS2-VASc 积积分与年中风风率 积积分 年中风风率 (%) 01.9 12.8 24.0 35.9 4
6、8.5 512.5 618.2 推荐CHA2DS2-VASc评分系统 CHADS2评分系统（ACC/AHA/ESC，2006）： lCongestive heart failure/LV dysfunction 1 lHypertension 1 lAge 75 1 lDiabetes mellitus 1 lStroke/TIA/thrombo-embolism 2 Vascular disease 1 Age 6574 1 Female Sex 1 2 CHA2DS2-VASc评分系统 （ESC，2010） 推荐CHA2DS2-VASc评分系统 l在CHADS2 评分=0的患者，1年的事件
7、发生率为1.57% lCHA2DS2-VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者： 0.84%(CHA2DS2-VASc评分=0) 1.75%(CHA2DS2-VASc评分=1) 2.69%(CHA2DS2-VASc评分=2) 3.20%(CHA2DS2-VASc评分=3) l真正低危患者：65岁且为孤立性AF（包括女性患者） ESC 2012房颤指南： 除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC AF Guidelines EHJ 2010 新指南中抗栓治疗贯穿房颤治疗的全过程 ESC2012： 抗血小板药物地位进一步降
8、低 European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012房颤指南: 阿司匹林应用支持证据有限 l有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越 多，而抗血小板药物则恰恰相反。 l阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害， 其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异， 尤其在老年患者。 l尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管 事件的总体死亡率。
9、引自引自20112011年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言 中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况 3组患者华 法林使用情 况：均在 10%左右 RELY AF Registry， China subgroup analysis 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性 调查 l有效统计病例数9297例中8625 例提供了完整的抗血栓治 疗记录。 l调查显示,有64.5 %患者进行了抗血栓治疗, l其中普遍采用的是抗血小板方法,占总人群的57.9 % ,所用 药物以阿司匹林为主(90%以上) ； l长期抗凝治疗者仅6.6 % ,均用华法林治疗； l35.5 %患者未做任何正规的抗
10、血栓治疗。 戚文航,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查,中华心血管病杂志，2003,31(12),913-916 全球不同地区房颤患者1年卒中发生率 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 非校正卒中发生率 校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正） 未用抗凝药使用情况校正 非校正 全球平均 引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布 ESC2012 RELY AF Registry report
11、 l2/3由房颤引发的卒中可以通过适 当的抗凝治疗如VKA进行预防(INR 2-3)1 l对于具有一个以上中度危险因子 的患者建议使用VKA抗凝治疗2 l一项汇总29项试验，28,044名患 者的荟萃分析显示调整剂量的华 法林能减少缺血性卒中、降低全 因死亡率1 卒中 死亡 67%26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906 华法林 16 Note：其中许多接受VKA治疗患者, 在卒中事件发生时未治疗或 抗凝治疗不足时 华法林有效预防与房颤相关的卒中发生 Odds Ratio
12、0 0 5.05.06.06.08.08.0 INR 1.01.02.02.03.03.04.04.07.07.0 5.05.0 15.015.0 10.010.0 中风颅内出血 1.01.0 Fuster et al. Fuster et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266. . 2001;38:1231-1266. 缺血性中风与颅内出血 -治疗窗口窄 校正的OR与抗凝强度的关系 华法林的优、缺点 有效（当INR 最佳时） 口服 无肝素诱导血小 板减少症风险 给药初始阶段一过性高凝倾向 ，需合用其他速效抗凝药 需
13、进行抗凝功能监测 起效缓慢 药代学不明确，治疗窗狭窄 与食物和药物相互作用多 个体差异大（基因） 出血并发症 优点 不足 饮食对华法林的影响 土豆西红柿胡萝卜猪肝 豌豆西兰花大白菜 菠菜 降低华法林作用的食物 饮食对华法林的影响 芒果 橙子 增加华法林的作用的食物 药物对华法林的影响 使华法林作用增强的药物 l抗生素：磺胺类、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、 环丙沙星、诺氟沙星 l解热镇痛抗炎药：对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、 保泰松 l抗心律失常药：胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁 l其他：奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、 苯乙双胍、氯丙嗪 药物对华法林的影响 使华法林作用减弱药物
14、 维生素K、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福 平、巴比妥类 抗凝治疗的风险 出血的危害及临床表现 出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中 致死性出血的发生率： 0.3-0.6% 严重出血的发生率： 3% 轻微出血的发生率： 9.5% ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators. N Engl J Med. 2009;360(2
15、0):2066-2078. 房颤-抗血小板治疗 -卒中预防效果 ACTIVE-W: 6706 randomized patients; trial stopped 6 4 0 2 Outcome/Year (%) StrokeVascular Event Major Bleeding 5 3 1 P = .0003 P = .001P = .53 Warfarin Clopidogrel + ASA ACTIVE-A: 7554 randomized patients; median follow-up of 3.6 years 8 6 4 0 2 Outcome/Year (%) Strok
16、eVascular Event Major Bleeding 7 5 3 1 P = .01 P.001 P.001 ASA Clopidogrel + ASA 74%54% 34% 卒中率下降 54% ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators. N Engl J Med. 2009;360(20):2066-2078. 房颤-抗血小板
17、治疗 -出血问题 ACTIVE-W: 6706 randomized patients; trial stopped 6 4 0 2 Outcome/Year (%) StrokeVascular Event Major Bleeding 5 3 1 P = .0003 P = .001P = .53 Warfarin Clopidogrel + ASA ACTIVE-A: 7554 randomized patients; median follow-up of 3.6 years 8 6 4 0 2 Outcome/Year (%) StrokeVascular Event Major B
18、leeding 7 5 3 1 P = .01 P.001 P.001 ASA Clopidogrel + ASA 1.3% 2.1% 主要出血 增加38% 消化道出血 不同抗栓药上消化道出血风险 Hallas J, et al. BMJ doi:10.1136/bmj.38947.697558.AEHallas J, et al. BMJ doi:10.1136/bmj.38947.697558.AE 平均年平均年龄龄=72 =72 岁岁 HAS-BLED出血危险积分 ESC AF Guidelines EHJ 2010 ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见 Camm AJ et a
19、l. Eur Heart J 2012 房颤抗凝治疗的困惑? l房颤合并卒中的危险 - 后果严重 （致死、致残） l房颤抗凝治疗的获益 - 获益明显（死亡率、卒中率） l阿司匹林治疗 - 效果不理想，并不安全 l房颤抗凝治疗出血的风险 - 有限（双抗），监测（难度） l中国房颤卒中高危，抗凝率最低？ 医生的观念！- 认识问题、医疗环境 病人的选择！- 传统文化、医生诱导 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南: 所有新型抗凝药均优先于华法林 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011;
20、 Granger C et al NEJM 2011 New antithrombotic therapies compared to warfarin Stroke or systemic embolism Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d. 0.512 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 New antithrombot
21、ic therapies compared to warfarin All-cause mortality Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d. Abixaban 5 mg b.i.d. 0.512 New antithrombotic therapies compared to warfarin Intracranial hemorrhage Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg o.d.
22、 Abixaban 5 mg b.i.d. 0.1 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 12 新型抗凝药物的荟萃分析 与华法林相比，NOAC降低CV死亡风险11% Dentali F, et al. Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410. 纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究，包括3项达比加群，4项利伐沙班，2项阿哌沙班和3项依度 沙班的研究，共计纳入54875例患者。新型口服抗
23、凝药物显著降低心血管死亡率(3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82- 0.98)，且具有减少大出血的趋势，显著降低颅内出血风险。 房颤抗栓治疗随机试验 减少中风风险的比较 Circulation. 2012;125:159-164 新型抗凝剂存在的问题 l新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明 确有效的措施来逆转其抗凝活性 l合并肾功能不全的患者时，需要调整剂量 l大部分经肝脏的细胞色素P450 3A4代谢，或是经P糖蛋白代谢，对有 些药物也会出现相互影响 l在房颤的真实世界中，合并瓣膜病、冠心病的房颤患者不在少数，对 于这些患者，目前应
24、用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据 来说明其预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性 l目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的费用据估计大约是3000美元， 而华法林仅为50美元，新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临 床应用 华法林 -廉颇老矣？ l1939年 Karl Paul Link从变质的草木犀中分离出了一种使牛发生出血 性疾病的化合物：双香豆素，上世纪50年代，苄丙酮香豆素即华法林 问世。 l半个多世纪以来，华法林已经成为预防心房颤动或人工心脏瓣膜患者 发生血栓栓塞的主要治疗药物。 l作为一个具有超过70年使用历史的药物，华法林的各种优点和缺点已 为人们所熟悉。 l华法林确实有
25、效地减少心房颤动患者发生中风与血栓栓塞等致残、 致死并发症。 N Engl J Med 2002;347:969-74. 华法林（INR2-2.5） 阿司匹林 75mg vs 华法林（INR2.8-4.0) vs 阿司匹林 160mg 华法林与冠心病二级预防 抗凝门诊 (ACC) 常规医疗 (RMC) 抗凝门诊(ACC) （药剂师管理） 常规医疗 (RMC) 抗凝门诊 (ACC) (护 士管理) 优于 在安全、疗效、抗 凝控制方面 优于 在抗凝控制、减少 急诊和住院次数、 费用方面 房颤患者管理模式 -旨在优化华法林药效、减少并发症 l患者自我测试（PST） 患者在家中采用护理点INR设备自行
26、检测 INR， 然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对 如何调整华法林剂量的特别指导。 l患者自我管理（PSM） 除进行INR测试外，患者还要求根据预先确定的 INR剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。 已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或 抗凝门诊管理抗凝治疗，PST和PSM护理模式所 具备的优点。 患者自我监测、自我管理模式 便携式检测设备 毛细血管全血血样 患者在抗凝治疗中获得主动性 提供了增加检测频率的可能 家中检测 与常规检验科检测相比，自我 监测/自我管理减少血栓栓塞事 件、降低死亡率、没有出现大出血 增加 把自我监测/自我管理 纳入临床实践仍然有 限，尤其是风险高
27、、 经济条件差的人群 优 点 问题 罗氏康固全凝血检测仪 患者自我监测(PST)或自我管理(PSM) 阿司匹林怎么办？ l我国是脑卒中大国 l高血压是房颤最主要的病因 l房颤患者中近一半合并有高血压 l高血压患者预防脑卒中阿司匹林是肯定的 l在我国有不少患者不愿意或条件不合适接 受华发林 l预防房颤患者的脑卒中阿司匹林真的没有 地位？ 房颤治疗中最大问题：房颤患者的管理 房颤根治技术 等待住院的 房颤患者 即便我国医院再增加，亦无法满足目前房颤患者需求。 合理管理房颤，至少需要 l临床电生理医师 l门诊心内科医生 l专业训练护士 l社区医师 l患者及家属 慢病管理团队 房颤抗凝治疗的曙光 l新指南，新指证 - 新认识 l新的口服抗凝药物 - 更多的选择、更加的 方便、更好的效果 l华法林的监测 - 更方便、更快捷、易接受 l认识和观念的改变 - 行动的改变！结果的 改变 ！ 小 结 l 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一 l 应根据我国的具体情况推行简单易行风险评估 l 加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务 l 华法林仍然为抗凝治疗的主要药物 l 新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善抗凝 治疗有着重要意义 谢谢！