2018年抗高血压药物降压以外的作用到底有多大？-文档资料.ppt

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1、1 高血压严重危害人群健康 全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病 62的卒中事件 由高血压直接导致 49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致 导致 30% 62% 49% 2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言 卒中 心梗 高 血 压 BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10% l Meta-analysis of 61 prospective, observational studies l 1 million adults l 12.7 mil

2、lion person-years Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913. 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of IHD mortality Major cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients w

3、ith diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg. 30 25 20 15 10 5 0 80 85 90 90 85 80 P=0.50 for trend P=0.005 for trend All hypertensive patients (n=18790) Hypertensive with diabetes (n=1501) Target blood pressure groups Major cardiovascular events/ 1000 patients-years HO

4、T Study: 糖尿病患者强化降压获益更多 严格降压比降糖更多降低死亡率和事件发生率 糖尿病 有关终 点 糖尿病 有关死 亡 心血管 终点 卒中 心血管 终点 糖尿病 有关终 点 糖尿病 有关死 亡0 -10 -20 -30 -40 -50 -12% (p=0.0001) -10% (p=0.34) -25% (p=0.01) -25% (p=0.005) -32% (p=0.019) -44% (p=0.013) -37% (p=0.009) 严格血糖控制严格血糖控制 严格血压控制严格血压控制N=3,867, 10 year follow up HbA1c achieved: 7% vs

5、7.9% N=1148, 8.4 year follow up Mean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg UKPDS UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 既往关于ACEI/ARB的试验中存在的问题 众多证明ACEI/ARB的肾保护作用优于安慰剂的试验中， 两组血压达标情况常不相同，治疗组降压作用更强 研究名称 两组的血压控制差异 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

6、 9598101104107110113116 119 r =0.69; P0.05 130/85140/90 GFR (mL/min/year) 平均动脉压MAP(mm Hg) 未治疗的 高血压 Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66. 荟萃分析 ESH/ESC 2007年高血压指南 l糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管 病者130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 rather than 136/76mmHg) EUROPA（128/78 rather than 133/80 mmHg） CAMELOT

7、 （124/76 rather than 130/ 77 mmHg) l冠心病和脑卒中后（即使无高血压）的患者CV 事件的减少，主要来自血压的降低？还是药物 的非降压作用？不是很清楚了吗？ 高危/极高危患者及时启动药物 治疗 糖尿病 肾病 启动药物 治疗 启动药物 治疗 9 高血压的现代治疗的意义 整个血压范围内的血压（超出115/75mmHg的范围） 都是CVD潜在危险因子 l降压治疗的收益主要来自降压本身 对高CVD风险患者，无论是否属于“高血压”，都能 够从降低血压的治疗中获益 高危高血压患者及早积极控制血压 至关重要 10 ESH/ESC 2007高血压防治指南 p在很多情况下，无论初

8、始治疗或联合方案，某些 药物具有比其他药物更有优势的证据； p选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列 因素： 药物对患者伴随的危险因素的疗效； 根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的 心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加 适合药物； 对某些伴随疾病不适合的药物； Time (months) Number at risk Valsartan Amlodipine7596 7649 7497 7499 7458 7458 7332 7319 7205 7177 6905 6853 7065 7016 6727 6680 6141 6078 3840 3864 1532 1520 65

9、62 6504 Proportion of Patients With First Event (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 VALUE: Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction 0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 12 降压外的作用？-卒中 ACEI和CCB使

10、 卒中风险分别 降低28%和 38%，均优于 安慰剂 但ACEI、CCB 等进行头对头 对比时，发现 CCB在降低卒 中风险方面优 于ACEI和传统 降压药 BPLTC, Lancet 2003;362:1527-45 13 药物的非降压作用有多大? 根据以往循证医学的证据，钙离子拮抗剂（CCB） 或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与其他药物 比较，要在降低中风和心肌梗死事件的发生方面 显示超出降压以外的1015% 的益处，分别需要 150 000到180 000例随机化分组的患者，并随访3 5年。 AASK ABCD(H) ABCD(N) ALLHAT ANBP2 CAPPP DIAB-H

11、YCAR EUROPA IDNT RENAAL SCOPE LIFE VALUE ACEI（16项）ARB（5项） JMIC-B PEACE PROGRESS SCAT STOP-2 UKPDS-HDS PART-2 HOPE ACEI 组104,933 ARB组32,603 2005 BPLTTC 荟萃分析 ACEI与ARB比较 15 Blood Pressure Independent Effects of ACEI vs ARB q减少脑卒中 ACEI = ARB q减少充血性心衰 ACEI = ARB q减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率 ACEI 优于ARB(p=.001) ACEI

12、额外降低MI或CAD作用为9% -14% to -3%; 2005年在米兰会议上发布 16 荟萃分析结果显示： ACEI在降压以外额外降低MI和CV死亡风险达12 CCB在降压以外额外降低卒中风险达14 Hypertension 2005;46:386-392 Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin- angiotension System Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration J Hypert

13、ens. 2007; 25:951-958 CAMELOT DIAB-HYCAR EUROPA HOPE PART 2 PEACE PROGRESS SCAT CHARM-Added CHARM-Alternation CHARM-Preserved IDNT RENAAL SCOPE Val-HEFT LIFE VALUE AASK ALLHAT ANBP 2 CAPPP STOP 2 UKPDS ABCD (H) ABCD (N) JMIC-B ACEIARB BPLTTC. J Hypertens. 2007; 25:951-958 2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果 . J Hy

14、perten. 2007; 25:9518. ACEI在降压以外降低冠心病风险益处为9% 相对其它降压方案，降压 以外冠心病风险 p=0.002 结论：降压药的选择 lACEI、ARB、CCB、利尿剂、-阻滞剂 及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗 的初始用药和维持用药 l强调首选某种药物进行降压的观念已经 过时，因为大多数病人都是应用两种或 更多的药物来使血压达到目标水平 lACEI、 CCB降压外的治疗益处只占9%- 14%）。 中国高血压防治指南(2005）修订本 2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小 与降压带来的保护益处相比较，降压外的 治疗益处相当的小（仅

15、占5%-10%）。 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536 自由辩论部分 提问一 0.51.02.0 Relative Risk RR (95% CI)RR (95% CI) BP DifferenceBP Difference (mm Hg)(mm Hg) FavorsFavors First ListedFirst Listed FavorsFavors Second ListedSecond Listed Major CV event

16、sMajor CV events CV mortalityCV mortality Total mortalityTotal mortality 1.02 (0.98, 1.07) 1.02 (0.98, 1.07)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11) 1.03 (0.95, 1.11)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05) 1.00 (0.95, 1.05)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08) 1.04 (0.

17、99, 1.08)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13) 1.05 (0.97, 1.13)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04) 0.99 (0.95, 1.04)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03) 0.97 (0.92, 1.03)1/11/1 ACEI vs CAACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13) 1.03 (0.94, 1.13)1/11/1 ACEI vs ACEI vs CACA 1.04 (0.98,

18、 1.10) 1.04 (0.98, 1.10)1/11/1 ACEI vs ACEI vs CACA Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. LancetLancet. 2003;362:1527-1535 2003;362:1527-1535. BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of Different Active Treatments 25

19、 Multiple CV Risk Management Results in Dramatic Reductions in CVD 10% 10% ReductionReduction in BPin BP 10% Reduction in TC + 45% 45% ReductionReduction in CVDin CVD = “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinant

20、s.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Emberson J et al. Eur Heart J.Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. Lancet. 2005;365:434-441.2005;365:434-441. 提问二 Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcom in the Three Study Groups N Engl

21、J Med 2008;358:1547-1559 Reasons for Permanently Stopping Study Medications Ram N=8576 Ram + Tel N=8502 Ram + Tel vs. Ram RR P Hypotension1494062.750.0001 Syncope15291.950.032 Cough3603921.100.1885 Diarrhea12393.280.0001 Angioedema25180.730.30 Renal Impairment60941.580.0050 Any Discontinuation209924

22、951.200.0001 积极降压已使脑卒中发 生的危险降低近40% 积极降压要使致死性冠 心病和非致死性心肌梗 死的联合终点同样降低 3040？ 不要让抗高血压药物 承担所不能承受之重! 降压联合降脂等多重危险因素干预 的策略才是正确之道 p治疗目标是降低CHD和 卒中风险，而不仅仅是血 压 p只要用某类药物的降压以 外作用就能全方位、多环 节阻断心血管事件链吗？ NO p需要对多重危险因素进行 综合干预吗？ YES 一向标榜降压以外作用的： ARB显著增加MI风险 达 8（11项研究荟萃分析结果） 请问对方辩友如何解释？ Martin H.Strauss et al Circulation

23、.2006;114:838-854 总结陈词 CV Mortality Risk Doubles withCV Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mm HgEach 20/10 mm Hg BP Increment* BP Increment* *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure Lewington S, et

24、 al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC VII. JAMA. 2003. CV mortality risk SBP/DBP (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75135/85155/95175/105 p大量研究说明，经降压治疗后，在病人 能耐受的前提下，血压水平降低，危险 亦降低得越多 p抗高血压治疗的收益主要取决于血压水 平的降低。因此，降低高血压患者血压 水平是高血压治疗的关键 不同药物间或药物与安慰剂比较试验 无论使用那一类药物，当SBP下降10mmHg，中风和冠脉 事件都显著下降。 在血压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件 发生率和死亡率差异细微 某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好 地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件)， 但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作 用。 降压药物8590左右保护效果来自于其降压作用 2007欧洲高血压指南 Thank you