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1、内容,血管外肺水（EVLW）的定义 EVLW的测定方法及原理 PiCCO技术 EVLW监测的意义及其临床应用,血管外肺水 （ Extravascular Lung Water ，EVLW）,简称肺水，是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标 正常范围：37ml/Kg 7ml/Kg，提示EVLW升高 绝对值意义值的变化的意义 Sepsis特征：毛细血管渗漏。肺内表现：肺泡毛细血管屏障功能改变及EVLW积聚,EVLW的测定方法及原理,影像学法：胸片（定性，最常见、方便）、超声（半定量） 比重法：应用于动物实验 生物阻抗法 双指示剂稀释法：染料稀释指示剂和热稀释指示剂 单指示剂热稀释法：PiCCO,
2、双指示剂稀释法：基本装置及操作,- 通过颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉（CV）导管，外接温度探头。 - 自中心静脉注射两种不同的指示剂，一种为热稀释指示剂，可渗透到毛细血管外，常用5GS或NS；另一种为染料稀释指示剂，只能保留在血管内，常用与白蛋白结合的吲哚绿（indocyanine green，ICG，an intravascular tracer） - 股动脉放置一根尖端带有热敏电阻的导管检测热稀释曲线，从股动脉导管中抽取股动脉血，分析得出染料稀释曲线。根据各自的稀释曲线分别得出稀释曲线的平均传送时间（MTt）。根据史德华-汉密尔顿法（Stewat-Hamilton equation），
3、通过热稀释曲线计算出心输出量。,双指示剂稀释法：基本原理,染料稀释指示剂：不能渗透至毛细血管外，因此其所流经的所有容量为GEDV（全心舒张末期容量）和PBV（肺内血容量）的总和，即ITBV（胸内血容量）。 热稀释指示剂：能渗透至毛细血管外，因此其所流经的多有容量为EVLW和ITBV（胸内血容量）的总和，即ITTV（胸内温度容量）,心肺系统混合腔室的示意图,双指示剂稀释法,根据Stewat-Hamilton方程式：COMTt注入点和探测点之间指示剂分布的容量，可得 ITTVCOMTt（热稀释指示剂） ITBV COMTt（染料稀释指示剂） 两者之间的差值为EVLW，即EVLWITTVITBV,双
4、指示剂稀释法,检测染料指示剂的MTt准确性不够 操作复杂 费用昂贵 近年来该法已为先进的单指示剂热稀释法所替代,单指示剂热稀释法：基本装置及操作,- 与双指示剂肺水测定法基本相同 - 放置中心静脉导管用以注射热稀释指示剂，股动脉放置一根尖端带有热敏电阻丝的导管，检测热稀释曲线。连接显示屏后注射热稀释指示剂观察其热稀释曲线。,单指示剂热稀释法：基本原理,心脏和肺可看成是由一系列序贯而独立的容积腔组成，股动脉导管检测到稀释曲线可看成是每个容积腔稀释曲线的组合。 股动脉探测到的稀释曲线实际是由最大混合腔室产生的最长衰变曲线所形成。,胸内温度容量（ITTV）,为注入点到探测点之间的全部容量，由左右心脏
5、舒张末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)组成 ITTV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV+EVLW =GEDV+PBV+EVLW = ITBV+EVLW =GEDV+PTV,胸内血容量（ITBV）,由左右心脏舒张末期容量和肺血容量组成 ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV =GEDV+PBV 可以精确地反映病人的血容量情况，指导临床输液治疗,指示剂稀释曲线和时间取值图,Inc(1)为浓度自然对数，At为显示时间，MTt为平均传送时间，DSt为指数 下斜时间 将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最
6、大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间指数下斜时间（DSt）。,MTt与DSt,MTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。 DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。,单指示剂热稀释法：基本原理,- CODSt（热稀释指示剂）PBV+EVLW=PTV - COMTt（热稀释指示剂） ITTV 可得CO（MTtDSt）（热稀释指示剂） ITTV （PBV+EVLW）GEDV
7、ITBV和GEDV之差值为PBV（肺血容量），两者之间有着较好的相关性，通过分析可计算出ITBV。 根据ITTVITBV+EVLW， 得出EVLW=ITTV-ITBV,单指示剂热稀释法：可靠性,Sakka等将57例患者的GEDV（单指示剂热稀释法测得）和ITBV（双指示剂稀释法测得）进行分析得出方程：ITBV=1.25GEDV28.4ml 进一步运用该方程计算出209例患者的ITBV和EVLW，并将其与由双指示剂稀释法测得ITBV*和EVLW*进行比较，得出 - ITBV*=1.06ITBV124.3ml 其回归系数r0.98（P0.0001) - EVLW*=0.83EVLW133.9ml
8、其回归系数r0.96（P0.0001) 由此可见，单指示剂热稀释法测定ITBV和EVLW结果准确可靠。 Intensive Care Med，2000，113：79-83.,脉波指示剂连续心排血量监测 （Pulse Indicator Continous Cardiac Output，PiCCO ）,PiCCO技术经历10余年发展与修正，1996年以来才被临床工作者认可。 早期PiCCO采用双指示剂稀释法 现在发展为采用单指示剂热稀释法,PiCCO plus监测仪,PiCCO 步骤,测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15),经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升
9、主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端。 计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。,PiCCO参数测定,PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) PiCCO可利用热稀释法测定以下参数： 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GE
10、DI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),PiCCO主要测定参数正常值,PiCCO技术的应用报道,Werawatganon等在危重病患者中比较PiCCO法和Swan-Ganz导管法所测量的CO，发现两者之间具有良好相关性（r=0.97）。 Della Rocca等在肺移植手术采用PiCCO技术，结果表明可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。 Sakka等认为，与Swan-Ganz导管技术相比较，PiCCO技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临床应用更为稳定和准确。
11、 Bruno等应用食管多普勒技术，可安全、无创、快速的测量CO等参数，但相对于PiCCO技术，前者需要多次反复检查，有的数据采集易受干扰，尤其机械通气患者更突出，因此认为经食管多普勒不适合于房室和肺血管压力的测量。,PiCCO技术的优势,使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同时精确反映肺水肿的情况和病人循环功能情况 将单次心排血量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断 ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心脏前负荷，并显示出更好的
12、准确性；EVLE比PAWP在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理 成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费 PiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危险,PiCCO技术注意问题,由于ITBV等参数测量依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程度影响。,EVLW的意义及临床应用,肺水肿的预防和治疗 预后指标 容量管理,肺水肿,高通透性肺水肿（急性呼吸窘迫综合症） 高静水压性肺水肿（心源性肺水肿）,EVLW和胸部X片的
13、对比,在评估肺水肿方面优于胸部X片 - 胸部X片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X片技术方面的限制 - 肺水肿早期，胸部X片可以无异常改变,CVP/PAWP：不能反映肺水肿,对16例感染性休克导致肺水肿的患者研究发现： EVLWI（血管外肺水含量指数变化） 与ITBVI（胸腔内血容量指数变化）有着较好的相关性（r0.6） 而与CVP和PAWP的变化无明显相关 Intensive Care Med.2002 June；28（6）：712-718.,EVLWi 和PaO2/FiO2,Significant negative correlation was found between EVLW
14、i and PaO2/FiO2（r-0.53，CI -0.63 to -0.40，P0.01) Critical Care.2005,9(Suppl 1):P88.,EVLW和氧合,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的下降。 原因是肺间质水肿发生时首先是间质自由部分的水肿。该过程对肺泡与血管间的氧气交换并无立即的影响。 INe=扩张受限的间质部分， INf=间质的自由部分， A=肺泡孔，O2=氧气， CO2=二氧化碳， C=毛细血管容量，E=红细胞 经肺毛细血管中隔横切面示意图 Bock，Lewis.In Practical Application of Fiberoptics in Crit
15、ical Care Monitoring.Springer Veriag Berlin-Herdelberg-New York 1990，PP129-139.,EVLW与Sepsis、ALI,Conclusion - More than half of the patients with severe sepsis but without ARDS had increased EVLW，possibly representing subclinical lung injury.与亚临床肺损伤有关 - EVLW correlated moderately with the severity of
16、 lung injuery but did not account for all respiratory derangement.与肺损伤程度有关 - EVLW may improve both risk stratification and management of patients with severe sepsis.监测EVLW有助于危险度分层（可能为一预后指标）及重度Sepsis患者的管理 Critical Care 2005，9：R74-R82.,预后指标,EVLW显示与ARDS严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关。,监测EVLW意义,降低住ICU时间、住院时间
17、甚至死亡率 - Sivak ED，Wiedemann HP：Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986，2：511-526. - Mitchell JP，Schuller D，Calandrino FS，et al：Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1
18、992，145：990-998. - Eisengerg PR,Hansbrough JR，Anderson D，et al：A prospective study on lung water measurement during patient management in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1987，136：662-668.,血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价 杨从山 邱海波 刘松桥 杨毅 黄英姿 刘玲,目的 评价血管外肺水指数(EVLWI)对感染性休克患者预后判断的意义.方法选收住在ICU的感染性休克患者,右颈内静脉置
19、管接PiCCO温度探头,用PiCCO监测其EVLWI,记录每日液体用量,用受试者操作特征曲线(ROC)评价各指标对预后评价的准确性. 结果 (1)共50例感染性休克患者入选本研究,26例患者住院期间病情好转存活(存活组),24例病情恶化死亡(死亡组).(2)置管时的EVLWI存活组与死亡组差异无统计学意义(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活组显著低于死亡组(P=0.001).将50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 进行分层,病死率分别为25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液体平衡,存活组与死亡组差异有统计学意
20、义 (P=0.000,0.000).液体负平衡者病死率低.(4)ROC曲线置管第3天的EVLWI的AUC为0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg时,预后评价的敏感性为83.3%,特异性为53.8%. 结论 动态观察感染性休克患者EVLWI,可作为预后评价的指标之一.如治疗早期EVLWI明显下降,液体呈负平衡,预后可能较好. 中华医学会重症医学2006年秋季全国学术研讨会论文汇编，2006.,评价危重病患者病死率,Sakka等对373例危重病患者回顾性分析发现 - 高EVLW患者的病死率显著高于低EVLW 患者 - 还发现EVLW与简明急性生理评分（SAPS）和急性生理和
21、慢性健康评分（APACHE II）一样，是评价危重病患者病死率的独立而可靠的因素。 Chest 2002，122：2080-2086.,容量管理,基本目标 - 维持有效血容量合适的心脏前负荷 - 预防和治疗肺水肿,容量监测现状,临床表现：BP,HR,尿量，BUN/Cr等 压力监测：漂浮导管（CVP/PAWP）或中 心静脉导管 容量监测：TEE（胸外心脏超声），CT,MRI,核素扫描,压力反映容量和肺水肿的局限性,CVP和PAWP与心脏容量状况之间相关性的可靠程度欠佳。 心肌顺应性下降的情况下，较少的容量增加会引起CVP和PAWP明显增高，而ITBV不受心肌顺应性影响。 因此，ITBV比CVP和
22、PAWP更能反映心脏容量负荷。,容量指标,胸腔内血管容量（ITBV） 血管外肺水（EVLW） 全心舒张末期容积（EGDV） 搏出量变异率（SVV）,EVLW与CVP/PAWP,Mitchell等将101例放置肺动脉漂浮导管的肺水肿患者随机分成两组 分别通过PAWP和EVLW进行液体管理，PAWP组将上限定为18mmHg，EVLW组将上限定为7ml/Kg，超过上限值就进行限液并使用利尿剂 结果，EVLW组机械通气时间和住院时间较PAWP组明显缩短 提示，根据EVLW进行肺水肿的液体管理可能比CVP/PAWP更为可靠 Am Rev Respir Dis 1992，145：990-998.,EVLW的局限,EVLW的应用限制：肺大血管栓塞、局部肺损伤、肺切除术后 监测由肺外疾病导致的ARDS患者的肺水，与由肺部疾病如肺炎导致的ARDS患者的肺水相比，其意义更大,小结,监测EVLW，床旁、安全、快速 EVLW和ITBV可为临床直接提供危重病患者血流动力学两个最重要的信息：肺水肿和心脏容量负荷 根据EVLW和ITBV来指导危重病患者血流动力学管理比传统的CVP和PAWP更为可靠和有效 临床推广有待于更多的循证医学证据,